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1、中重度腹腔感染的临床界定与处置天津市南开医院重症医学科 邵伟 2013-10-161. 副主任医师，医学硕士2.专业方向：中西医结合治疗多脏器功能障碍综合征、外科危重病、感染、免疫失衡3.参与天津市卫生局课题2项，参编医学专著部，参与5部外文医学著作的翻译4.发表专业论文10余篇天津市南开医院重症医学科副主任医师邵 伟 中重度腹腔感染的临床界定与处置外科（手术）与感染外科相关感染或外科手术相关性感染是指因外科手术 而引起的或需要外科手术处理的感染性病变。各种外科手术均存在引起感染的潜在可能，而对感染 的治疗也是外科领域固有的一部分。现代麻醉学的发展，使外科医师能完成越来越复杂的 手术，术后由于
2、感染造成的并发症和死亡率也越来越 低。直到现在，外科手术相关的感染还是不能完全杜绝。外科（手术）与感染：历史重大事件l第一个通过开腹手术来治疗 感染的方法是阑尾切除术： 1889年，查尔斯麦克伯尼 （Charles McBurney）首次 报道；l1902年，英国国王爱德华七 世得了阑尾炎，接受了阑尾 切除术，最终活了下来；l二十世纪上叶，抗生素的发 现使外科医生多了一种有效 的武器。 外科患者常见的感染类型（一）外科手术部位感染（二）腹腔内感染（三）器官特异性感染（四）外科植入物相关感染（五）皮肤和软组织感染（六）术后医院内感染（七）与职业暴露相关的病原体外科手术部位感染临床实践表明，单独的
3、切开引流而不应用抗生素，对 于外科伤口的感染是有效的。如果确定有严重的蜂窝织炎，或并发了脓毒综合征， 抗生素的使用是必要的。局部应用抗生素的效果尚未证实腹腔内感染原发性腹膜炎：应用敏感抗生素23周继发性腹膜炎：有效去除原发病灶，合理应用抗生素切除感染器官，对坏死组织进行彻底清创； 手术可以明确诊断，取得病原学证据； 应用覆盖厌氧菌和需氧菌的抗生素（广谱、联合）； 胃肠道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；细菌培养会发现粪肠球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌等，往往同时存在； 经皮穿刺引流、手术处理。第三型腹膜炎：原发和继发性腹膜炎经过显 然适当的处理，至少48小时后， 腹腔感染持续存在或反复
4、发作，常见于伴有严重的其他基础病和免疫功能低 下的病人第三型腹膜炎很可能是难以治疗的微生物感染n凝固酶阴性的葡萄球菌n肠球菌 (包括万古霉素耐药的菌 株)n多重耐药的革兰阴性杆菌n真菌抗生素初始选择n先前的抗生素治疗n本医院和本病区的病原菌类型和 耐药性20092009年年腹腔感染病原菌分布腹腔感染病原菌分布 SMARTSMART中国研究，中国研究，大大肠肠肠肠杆菌第一位杆菌第一位SMARTSMART等研究总结等研究总结大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌 依次为腹腔感染最常见致病菌。连续药敏监测结果显示，对腹腔感染主要致病菌敏感性 高抗生素有亚胺培南、特治星等。产ESBL大肠杆菌
5、和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增 加，耐药率并未明显增加，仍保持较高敏感性的有亚胺 培南、特治星、阿米卡星等。胰腺感染在出血坏死性胰腺炎患者中，10%15%会发生继发性胰腺感染 ；患者经治疗后如果全身炎症反应（发热、WBC计数升高或器官功 能障碍）不能得到缓解；或者症状明显缓解后23周出现脓毒 症的症状；经验性应用抗生素可以降低继发性胰腺感染的发生率和严重程 度；随机的前瞻试验表明，应用碳青霉烯和喹诺酮类抗生素可以降 低胰腺感染的发生率和死亡率；没有证据支持无胰腺坏死的SAP患者能从预防性应用抗生素治疗 中获益CT引导下穿刺引流、引流液标本的革兰染色和培养；增强CT确定胰腺坏死范围，ICU密切
6、监护；外科手术治疗的指征。术后医院内感染患者住院期间发生的感染；大多数由潜在致病微生物引起；常见致病菌多为高度耐药的细菌：肠杆菌属、沙雷菌 、超广谱-内酰胺酶的菌株、假单胞菌、不动杆菌 、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌等；外科患者在术后的恢复过程中，会面临很多院内感染 的问题；普外科是医院感染的高发科室，感染率高、菌种复杂 、耐药菌相对较多、多重感染导致的难治感染发生率 也明显高于其它科室。外科感染严重程度评价1983年Elebute提出感染评分，涉及原发感染 、发热、感染的继发影响和实验室检查四 个方面；1983年Stevens提出感染严重程度积分：重 症感染引起的多系统脏器功能衰竭越来越
7、 被临床医生所重视，用主要系统脏器功能 受损程度来评估感染的严重程度。感染的严重程度评分标准 器官 系统功能失衡程度（分值） 12345 肺脏面罩吸氧气管插管，但 无需PEEPPEEP010cmH2OPEEP10cmH2O PaO250mmHg最大PEEP值，但 PaO250mmHg肾脏（肌酐 ）132.6221230309.4318 尿量正常318 尿量（ml/h）2050318尿量（ml/h ） 2050 凝血障碍瘀斑，PT、PPT、 血小板正常PPT4565s， PT1214s血小板（20100） 109/L，PPT50s， PT14s血小板20109/L，PT 、 PPT延长纤维蛋白降
8、解产物 、 优球蛋白增加，出 血心血管系统轻微低血压中度低血压须用中等量的升压药须用大剂量的升压药应用升压药仍有顽 固性低血压肝脏LDH、AST升高， 胆红素正常血胆红素26 43mol/L血胆红素44 99mol/L血胆红素101 137mol/L血胆红素 137mol/L 伴昏迷前期胃肠道轻度肠麻痹中度肠麻痹重度肠麻痹糜烂性胃炎引起的出血肠系膜静脉血栓形 成 神经系统迟钝定向力障碍烦躁低反应昏迷感染的严重程度评分标准 研究证实：脏器功能受损程度与临床转 归密切相关，死亡病人的平均SSS是49 分，生存者为29分，P 0.01。感染性休克患者病情评价1992年，Jean-Daniel等提出了
9、专门用于 评 价感染性休克患者病情评价的两种评分方 法：简明感染性休克评分（simplified septic shock score）和完全感染性休克 评分（complete septic shock score） 。简明感染性休克评分（simplified septic shock score）SOFA评分标准 （感染相关的器官衰竭评分系统）系统检测项目01234得分 呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340- 5 3. 3 326.67- 4 013.33-26.67 38C or 90 bpm RR 20 bpm WBC 12,000/mm3 or 10%杆状核SIRS = sy
10、stemic inflammatory response syndromeSIRS及可疑或 明确的感染1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655脓毒症+ 全身性感染 伴器官衰竭液体复苏难以 纠正的低血压SIRSSepsisSevere SepsisSevere SepsisSeptic Shock脓毒症的诊断标准感染，证实或可疑，和部 分以下指标：血流动力学指标一般指标炎症指标器官功能不全指标组织灌注指标严重脓毒症严重脓毒症的定义=脓毒症诱导的组织低灌注或器官功 能障碍（由于感染导致的以下任何一条）脓毒症导致的低血压乳酸高于实验室正常值上限充分的液体复
11、苏后，尿量2.0mg/dL（176.8mol/L）胆红素2mg/dL（34.2mol/L）血小板计数1.5）抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药物治疗， 需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物继发性血流感 染（败血症）胆囊炎、胆管 炎肠杆菌科细 菌，肠球菌， 拟杆菌，芽胞 杆菌属，极少 为念珠菌头孢哌酮/舒巴 坦 哌拉西林/他 唑巴坦 厄他培南亚胺培南/西司 他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他 米隆 比阿培南重症患者抗生 素治疗仅为充 分胆管引流的 辅助治疗措施腹膜炎肠杆菌科细
12、菌，拟杆菌 属，肠球菌哌拉西林/他唑 巴坦 头孢哌酮/舒巴 坦 厄他培南亚胺培南/西司 他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他 米隆 比阿培南国家抗微生物治疗指南 抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注继发性腹膜炎多见于腹腔脏器穿 孔（小肠、阑尾、 结肠）多菌种混合感染多 见：肠杆菌科细菌 （大肠埃希菌，克 雷伯菌属，肠杆菌 属）；拟杆菌（尤 其在下消化道穿 孔）；铜绿假单胞 菌；其他有肠球 菌，不动杆菌等轻、中症：头孢他啶甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦厄他培南 重症：亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南替加环素对青霉素、 头孢菌素过 敏者可用莫 西沙星
13、1大多需手术治疗 2经验治疗无需覆盖肠球菌腹腔脓肿肠杆菌科细菌，厌 氧类杆菌，梭状芽 胞杆菌头孢他啶或头孢曲松或头 孢吡肟甲硝唑 哌拉西林/他唑巴坦厄他培南关键治疗是充分引 流（切开或穿刺抽 吸、置管、冲 洗），抗菌药物仅 是辅助治疗抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注 急性胆囊炎，急性 胆管炎，胆源性脓 毒症常伴有胆道梗阻肠杆菌科（大肠埃 希菌，肺炎克雷伯 菌，肠杆菌属）多 见，非发酵菌（不 动杆菌，铜绿假单 胞菌），拟杆菌， 肠球菌三代头孢（头孢他 啶或头孢曲松） 甲硝唑 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 厄他培南严重感染危及生命 ：亚胺培南/西司他 丁 美罗培
14、南 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南1重症感染和有胆道 梗阻者必须充分引 流（手术或置管） 2重症感染需要覆盖 厌氧菌 3国外推荐用氟喹诺 酮，国内其耐药率 高 4头孢曲松不能与钙 剂同用，否则易形 成胆管泥沙 胰腺感染多在急性胰腺炎 、胰腺坏死的基础 上发生；多发生 于起病710天后 CT显示坏死病灶 中气泡征降钙素 原或C-反应蛋白增 高细针穿刺吸引 物培养阳性是确诊 金标准大肠埃希菌，克雷 伯菌属，变形杆菌 ，厌氧拟杆菌，肠 球菌，葡萄球菌等哌拉西林/他唑巴坦 或头孢哌酮/舒巴坦 甲硝唑亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 氟喹诺酮类：莫西 沙星、环丙沙星、 左氧氟沙星
15、甲硝唑1抗生素预防急性胰 腺炎并发感染的有 效性尚无定论，如 果用药，一般不超 过两周 2应根据细针穿刺吸 引物或手术标本的 细菌学检查结果调 整用药方案 3根据本地流行病学 资料决定是否需要 覆盖MRSA抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注急性胰腺炎合并 真菌感染临床表现无特异 性白念珠菌多见， 但非白念珠菌有 增多趋势氟康唑 棘白菌素：卡泊芬净米卡芬净1不主张常规预防性使用抗真菌药 2存在多种高危因素需用抗真菌药预防时，首选氟康唑 3以下三种情况之一，首选棘白菌素类：曾预防性使用氟康唑；光滑或克柔念珠菌；血流动力学不稳定抗菌药物相关性 腹泻腹泻、发热、感 染中毒症状
16、等艰难梭菌甲硝唑万古霉素检测毒素A或者B（放 免法）确定诊断，停 用相关抗菌素，禁用 止泻药抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情 况病原体首选治疗备选治疗备注手术切口感染不涉及消化道 和女性生殖道 的手术金黄色葡萄球 菌，表皮葡萄 球菌轻症，不伴有 毒血症状：仅 需通畅引流； 伴全身毒血症 状：氨苄西林 /舒巴坦或阿 莫西林/克拉 维酸或头孢唑 啉或头孢呋辛怀疑MRSA：万 古霉素或去甲 万古霉素或替 考拉宁手术切口感染涉及消化道和 女性生殖道的 手术金黄色葡萄球 菌，表皮葡萄 球菌，肠杆菌 科，厌氧类杆 菌轻症，不伴有 毒血症状：仅 需通畅引流； 伴全身毒血症 状：第二、三 代头孢菌素 甲硝唑或头孢 哌酮/舒巴坦 或哌拉西林/ 他唑巴坦怀疑MRSA：万 古霉素或去甲 万古霉素或替 考拉宁达成共识的重症感染抗生素治疗模式 降阶梯治疗
