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1、诊断学第四篇 实验诊断 第二章 骨髓细胞学检验医学检验技术教研室 陈秀敏课堂目标 掌握：骨髓检查的适应症及禁忌症、临床应用， 标本的采集，正常骨髓象的特征，常见血液疾病 的血液学特征。 熟悉：血细胞的发育过程，如何正确读取骨髓报 告单。 了解：骨髓检验的步骤，常用血细胞组织化学染 色。第一节 概述一、血细胞的发育过程 1、造血干细胞（Hematopoietic Stem Cell, HSC ）定义：一种具有高度自我更新能力和多向分化、增殖能力的 最早的造血细胞。特征：A 具有多向方分化能力；B 具有自我更新的能力C 形态上类似于小淋巴细胞D 具有一定的表面标志。干细胞的表面标志是：CD34+C
2、D382、造血祖细胞（Hematopoietic rogenitor Cell, HpC ）定义：一种由造血干细胞分化而来但失去自我更新能 力的过渡性、增殖性细胞群，又称定向干细胞。特征： A 具有定向方分化能力；B 具有增殖能力C 形态上类似于小淋巴细胞D 具有一定的表面标志。各系血细胞分化发育阶段及名称二、骨髓检查的临床应用1、适应证：外周血细胞数量、成分及形态异常。不明原因肝、脾、淋巴结肿大不明原因的发热，胸骨压痛、恶病质、血沉加快、 骨质破坏、黄疸、紫癜等。疑有肿瘤骨髓转移有异常蛋白血症。恶性血液病化疗后疗效观察。 骨髓活检、细胞培养、CD细胞检测、染色体分析、 微生物、寄生虫检查等。
3、2、禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇慎做；小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。3、 临床应用骨髓是主要造血器官, 骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统病以及非血液系统疾病。通过骨髓检查可以了解： 确诊造血系统疾病，协助诊断某些血液系统疾病， 诊断某些感染性疾病，协助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病，可通过骨髓细胞学复查来评价疗效和判断预后。三、标本的采集的要求 （一）骨髓取材的部位 （骨髓穿刺部位及适应症）首选为骼骨，其次是胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘 。2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。
4、例：骼后上棘穿刺术 (骨髓穿刺的操作方法) 患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直 ，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上 。也可在相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸 其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺 人。用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔 口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注射2%的普鲁卡因12m1，麻醉局部皮肤、皮下组 织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。例：骼后上棘穿刺术以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手 持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人骼后上棘，达骨髓腔 时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入l cm左右。拔出针芯，接l0
5、 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取 骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。必要时再取骨髓液0.52m1，置肝素抗凝管内，作有 核细胞计数等项检查。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。（二） 标本采集的质量保证骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.10.2m1为宜，抽 吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（0.2m1）造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培 养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.52.0m1骨髓液肝素抗凝送检。
6、3多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性 贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细 胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞 、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、 破骨细胞等。(5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细 胞之比大于血涂片。取材失败： 部分稀释：骨髓有核细胞减
7、少，成熟细胞比例增加。 完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。 干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨髓液或只 抽到少量血液。常见于： 原发性和继发性骨髓纤维化症。骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病 、真性红细胞增多症等。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。 肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓 瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组 织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可 供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（ 如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。一、检查的步骤（一）低倍镜观察1、观察取材、涂片、染色情况是否满意。2、判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择
8、细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。 第二节 骨髓象的步骤及正常骨髓象增生极度活跃： 1：1 大于500个有核细胞 各种白血病 增生明显活跃： 1：10 200500 各种白血病 、增生性贫血 增生活跃： 1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血增生低下： 1：50 320 造血功能底下增生重度低下： 1：200 小于3 再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2 增生程度的判断一般采用五级分类法， 即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、 增生低下、增生极度低下。有核细细胞 增生程度 有核细细胞/ 成熟红细红细 胞
9、平均低倍视视野 有核细细胞数常见见病例增生极度低下增生低下增生极度活跃增生明显活跃增生活跃3、细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。4、观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。(二)油镜观察骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上
10、各类细胞的 形态学特点，得出初步诊断意见, 再进行细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组织化 学协助诊断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临 床综合分析，描述骨髓形态学特点。 1. 骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数200或500个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。2.各细胞系形态学仔细观察各系各阶段细胞 的形态是否正常， 例如： 粒细胞系统： 红细胞系统：成熟红细胞的大小形态， 有无异常红细胞。
11、 巨核细胞系统： 其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、 浆细胞系统及其它细胞。 1. 有无特殊细胞、特殊病理细胞：如恶 性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞 、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。 2. 有无寄生虫。二、结果计算和报告单的书写（一）结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百 分比（非红系细胞百分比）。 并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞 总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒：红 比值。 计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个 数。（二）骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图 文报告方式，分五部分填写：1骨髓特征2. 报告血涂片检查结果3报告
12、组织化学染色结果4. 填写诊断意见5. 打印骨髓图文报告单骨 髓 细 胞 检 查 申 请 书骨 髓 细 胞 检 查 报 告 单1.“骨髓特征”一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。(3)分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要 系应说明其增生情况, 成熟情况（系内各阶段细胞的 比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞形态有 无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描 述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那 样描述。(4)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估 ，如前述。(5)是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。2. 报告血涂片
13、检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊 断是十分必要的，其内容为：(1)分类计数有核细胞（一般要求计数200个细胞） 注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。(2)注意观察红细胞形态有无异常。(3)有无其他异常细胞出现。(4)观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常 。(5)观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，尤 应集中注意仔细查找。3.报告组织化学染色结果。4.填写诊断意见: 综合骨髓象、血象，结合临床资 料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床 参考的意见，一般有以下五种情况：(1)肯定性诊断细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如 各种类型白血病。巨幼细胞贫血，
14、多发性骨髓瘤、 骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查(3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。(4)阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。(5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病
15、）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。5. 将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像、组织化学染色图像录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后打印骨髓图文报告单。三、正常骨髓象正常骨髓象一般具有下列特征：1、骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:12、粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约 1/2左右50% - 60%），原粒2%，早粒5%， 中粒8%，晚粒10%，杆状20%，分叶 12%。3、红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右 （20%），原红1%，早红5%，中红10%， 晚红10%。 幼稚和成熟红细胞形态上无异常。4、 淋巴细胞占2025%。5、单核细胞4%。6、 浆细胞2%。7、巨核细胞在一张1.5*3cm骨髓涂片上可 见735个，原巨0，幼巨05%，颗粒巨 1027%，产板巨4460%，裸核830%。 血小板成堆可见，形态正常。8、其他细胞少见，未见寄生虫和异常细 胞。正常血片正常骨髓象第三节 常用血细胞组织化学染色细胞化学染色，是一种以形态为基础，结合运用化学或生物化学技术对血细胞内各种化学成分作定位、定性及半定量分析的方法。用于研究血细胞生理、病理和化学结构；临
