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1、1 预防医学实验 职业中毒的案例分析宁波大学医学院 邢文华2 男性，50岁，主诉鼻反复出血2天，过去6月共发生3次，易疲乏，伴头晕、恶心、面色苍白；2月前手臂和大腿曾多处瘀点和瘀斑，食欲不好2年体重减轻6公斤。疾病史：无过敏史和重大疾病史，不吸烟喝酒，近期无服药史。体征：心肺（），皮肤苍白干燥，咽部炎症，牙龈出血，结膜苍白，四肢末端有程度不一的瘀点瘀斑。3 实验室检查：血糖、血红素、血尿素氮正常。血红蛋白：100g/L (120-160g/L)血细胞比容：32.6%(40-50%)红细胞计数：3.321012/L(4.09-5.741012/L)白细胞计数：1.5109/L (4-10109/
2、L)血小板：50109/L (100-300109/L)胸片可见高密度阴影血尿正常，心电图正常。4 该男子是一名柴油机工程师，在汽车公司工作12年，8年前离婚，前妻两次流产，目前有孤僻症。5 这位男子的主要问题是什么？鉴别诊断包括哪些？可能的病因是什么？6 再生障碍性贫血v 再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA）简称 再障，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞缺陷、 造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血 功能衰竭，出现以全血细胞减少为主要表现的疾病 。根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度为和转 归等，国内将本病分为急性和慢性两型。7 诊诊断标标准v 全血细胞减少，网织红细胞
3、0.01，淋巴细胞比例增高。 血象满足至少下列2项：（1）血红蛋白100g/l（2）血小 板50109/L（3）中性粒细胞1.5109/L。 v 一般无肝脾肿大。 v 骨髓多部位增生减低(正常的50%)或重度减低(正常的 25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空 虚，骨髓活检示造血组织减少。 v 除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞 、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans综合 征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血 病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。 8 鉴别诊鉴别诊断v 血清维生素B12、叶酸水平及铁含量测定 v 自身抗体筛选 系
4、统性红斑狼疮、免疫相关性血细 胞减少症 v 溶血性疾病 最主要的是阵发性睡眠性血红蛋白尿 症 v 骨髓增生异常综合征（MDS） v 低增生性白血病 9 再障性贫血的危险因素 v 药物及化学物质 氯霉素、保泰松、苯、甲醛 v 各种电离照射 x射线、r射线、放射性同位素 v 病毒感染 各种类型的肝炎病毒，EB病毒，风疹病 毒，带状疱疹病毒，登革热病毒，流感病毒，人类 免疫缺陷病毒，人类T淋巴细胞白血病病毒等v 免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮 和类风湿性关节炎等 10 职业职业病v 职业病防治法第二条规定：职业病，是指企业 、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者 在职业活动中，因接
5、触粉尘、放射性物质和其他 有毒、有害因素而引起的疾病。vv在职业活动中产生在职业活动中产生vv接触职业危害接触职业危害vv列入国家职业病范围列入国家职业病范围vv与劳动用工行为相联系与劳动用工行为相联系职业病定义11 职业病防治法12 中华人民共和国主席令第五十二号全国人民代表大会常务委员会关于修改中华 人民共和国职业病防治法的决定已由中华人民共 和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十四 次会议于2011年12月31日通过，现予公布，自公布之 日起施行。 中华人民共和国主席胡锦涛 2011年12月31日职业病防治法13 职业病防治法职业病防治法目录职业病防治法目录第一章第一章 总则（1-
6、13条）第二章第二章 前期预防（1420条）第三章第三章 劳动过程中的防护与管理（2143条）第四章第四章 职业病诊断与职业病病人保障（4462条）第五章第五章 监督检查（6369条）第六章第六章 法律责任（7086条）第七章第七章 附则（8790条）14 法定职业病目录vv 尘肺（尘肺（12+12+其他）其他） vv 职业性放射性疾病（职业性放射性疾病（10+10+其他其他 ） vv 职业中毒（职业中毒（55+55+其他）其他） vv 物理因素所致职业病（物理因素所致职业病（5 5种）种） vv 生物因素所致职业病（生物因素所致职业病（3 3种）种）vv 职业性皮肤病（职业性皮肤病（7+7+
7、其他）其他） vv 职业性眼病（三种）职业性眼病（三种） vv 职业性耳鼻喉口腔疾病（职业性耳鼻喉口腔疾病（3 3种）种） vv 职业性肿瘤（职业性肿瘤（8 8种）种） vv 其它职业病（其它职业病（5 5种）种）共计：共计：115115类类15 职业职业病目录录与分类类（一）分类目录 一、尘肺1、矽肺2、煤工尘肺3、石墨尘肺4、碳黑尘肺5、石棉肺6、滑石尘肺7、水泥尘肺8、云 母尘肺9、陶工尘肺10、铝尘肺11、电焊工尘肺12、铸工尘肺13、根据尘肺病诊断 标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺二、职业 性放 射性 疾病1、外照射急性放射病2、外照射亚急性放射病3、外照射慢性放射病4、内照
8、射放射病5 、放射性皮肤疾病6、放射性肿瘤7、放射性骨损伤8、放射性甲状腺疾病9、放射性 性腺疾病10、放射复合伤11、根据职业性放射性疾病诊断标准（总则）可以诊 断的其他放射性损伤 三、职业 中毒1、铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）2、汞及其化合物中毒3、锰及其化合物中毒4 、镉及其化合物中毒5、铍病6、铊及其化合物中毒7、钡及其化合物中毒8、钒及其 化合物中毒9、磷及其化合物中毒10、砷及其化合物中毒11、铀中毒12、砷化氢中毒 13、氯气中毒14、二氧化硫中毒15、光气中毒16、氨中毒17、偏二甲基肼中毒18、 氮氧化合物中毒19、一氧化碳中毒20、二硫化碳中毒21、硫化氢中毒22、磷
9、化氢、 磷化锌、磷化铝中毒23、工业性氟病24、氰及腈类化合物中毒25、四乙基铅中毒26 、有机锡中毒27、羰基镍中毒28、苯中毒29、甲苯中毒30、二甲苯中毒31、正己烷 中毒32、汽油中毒33、一甲胺中毒34、有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒35、二 氯乙烷中毒36、四氯化碳中毒37、氯乙烯中毒38、三氯乙烯中毒39、氯丙烯中毒40 、氯丁二烯中毒41、苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒42、三硝基 甲苯中毒43、甲醇中毒44、酚中毒45、五氯酚（钠）中毒46、甲醛中毒47、硫酸二 甲酯中毒48、丙烯酰胺中毒49、二甲基甲酰胺中毒50、有机磷农药中毒51、氨基甲 酸酯类农药中毒5
10、2、杀虫脒中毒53、溴甲烷中毒54、拟除虫菊酯类农药中毒55、根 据职业性中毒性肝病诊断标准可以诊断的职业性中毒性肝病56、根据职业性 急性化学物中毒诊断标准（总则）可以诊断的其他职业性急性中毒职业病目录与分类16 职业职业病目录录与分类类（二）四、物理因 素所致职业 病1、中暑2、减压病3、高原病4、航空病5、手臂振动病五、生物因 素所致职业 病1、炭疽2、森林脑炎3、布氏杆菌病六、职业性 皮肤病1、接触性皮炎2、光敏性皮炎3、电光性皮炎4、黑变病5、痤疮6、溃疡7、化学性皮 肤灼伤8、根据职业性皮肤病诊断标准（总则）可以诊断的其他职业性皮肤病七、职业性 眼病1、化学性眼部灼伤2、电光性眼炎
11、3、职业性白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯 白内障）八、职业性 耳鼻喉口腔 疾病1、噪声聋2、铬鼻病3、牙酸蚀病九、职业性 肿瘤1、石棉所致肺癌、间皮瘤2、联苯胺所致膀胱癌3、苯所致白血病4、氯甲醚所致肺癌 5、砷所致肺癌、皮肤癌6、氯乙烯所致肝血管肉瘤7、焦炉工人肺癌8、铬酸盐制造业 工人肺癌十、其他职 业病1、金属烟热2、职业性哮喘3、职业性变态反应性肺泡炎4、棉尘病5、煤矿井下工人 滑囊炎职业病目录与分类17 职业职业病诊诊断v 对某种疾病的本质、病情程度及其与职业性危害因 素有无因果关系所作出的判断结论。 v 必须依据职业史、现场调查和医学检查的结果，进 行综合辨证分析和逻辑推理，除
12、外类似表现的其他 疾患，方可作出诊断。 v 进行职业病诊断时，都不应使用不确切的词汇作诊 断用语。凡以下用语：“考虑为某职业病”、“某疾 病由某种职业性危害因素引起的可能性大”、“某疾 病与某职业性因素有关”等，均不具有职业病诊断 的效力。职业病诊断18 职业职业病诊诊断（续续）vv 职业病诊断职业病诊断vv诊断机构条件诊断机构条件vv具有医疗机构执业许具有医疗机构执业许 可的医疗卫生机构可的医疗卫生机构vv经省级以上卫生行政经省级以上卫生行政 部门批准具有职业病部门批准具有职业病 诊断资格诊断资格vv诊断人员诊断人员vv执业医师执业医师vv依法取得职业病诊断依法取得职业病诊断 资格资格vv劳
13、动者有选择诊断地的劳动者有选择诊断地的 权利权利19 职业职业病诊诊断（续续）vv诊断原则诊断原则vv职业史、危害接触史职业史、危害接触史vv现场危害调查评价现场危害调查评价vv临床表现、实验室辅助临床表现、实验室辅助 检查检查vv三人以上集体诊断三人以上集体诊断vv推定诊断原则推定诊断原则vv诊断证明书诊断证明书vv诊断医师共同签署诊断医师共同签署vv诊断机构审核盖章诊断机构审核盖章vv诊断争议鉴定诊断争议鉴定vv诊断所在地卫生行政部门受理鉴定申诊断所在地卫生行政部门受理鉴定申 请请vv两级鉴定，省级鉴定终结两级鉴定，省级鉴定终结vv省级卫生行政部门设立专家库省级卫生行政部门设立专家库vv鉴
14、定委员会的组成及其专家抽取办法鉴定委员会的组成及其专家抽取办法vv回避原则回避原则vv用人单位举证责任用人单位举证责任vv提供现场危害监测资料提供现场危害监测资料vv提供劳动者健康监护资料提供劳动者健康监护资料vv费用由用人单位承担费用由用人单位承担20 慢性苯中毒诊诊断v 尚缺乏特异性的诊断指标，首先应该调查生产环境和空气中苯 蒸气浓度以衡量患者的接触程度。 v 如患者有肯定的过量苯接触史，并在一定时期内发生了持续性 、进行性的类神经症表现和血细胞的异常变化，可作为早期苯 中毒病人考虑。早期血象变化以白细胞减少最常见。周围血象 检查应在相当时期内，重复数次，以观察病情进展。如有上岗 前血象可
15、比较，就更有价值。对周围血象有持续或进行性改变 者，应作骨髓穿刺涂片检查，以观察造血组织内在病变以摒除 其他造血系统疾病的可能性。 v 如患者出现器质性神经系统病变、粒细胞缺乏症、血小板减少 性紫癜、继发性再生障碍性贫血、继发性骨髓增生异常综合征 、继发性白血病等，一般诊断不困难，但仍应慎重细致，做好 鉴别诊断，以除外各种非职业性疾病。21 职业职业病诊诊断程序22 职业病诊断程序（续）23 该男子可能通过哪些途径接触这种有害因素？24 v 苯是无色透明、易燃液体,易挥发,有特殊的芳香昧v 苯是常用的溶剂和化工原材料v 苯是石油和汽油中的重要的成分 v 苯主要在肝脏和骨髓中被混合功能氧化酶(M
16、FO)转 化为毒性代谢产物25 v 苯主要经过呼吸道和消化道进入体内,而且吸收快, 吸收率分别为50%和90%左右。苯经皮肤吸收快, 但吸收量少(约0.05%),因为苯挥发性强。苯进入体 内后可分布于全身各组织和器官,但主要分布于骨 髓、肝脏等富含脂肪的组织。26 哪些人容易受这种有害因素影响？27 苯接触来源和苯中毒的高危人群苯由煤焦油提炼或石油裂解重整所得。工业中，苯 的用途极广，主要用作油、脂、橡胶、树脂、油漆 、喷漆和氯丁橡胶等溶剂及稀薄剂。苯也用于制 造各种化工产品，如苯乙烯、苯酚、合成洗涤剂 、合成染料、化肥、炸药以及农药二二三、六六六 等。在上述生产和使用过程中均有机会接触到苯。28 接触时间接触浓度骨髓抑制(%)再生障碍性贫血(%)1年320mg/m3（100ppm） 160 mg/m3（50ppm） 32 mg/m3（10ppm） 3.2 mg/m3（1ppm）90 50 1 0*10 5 0* 0*10年320mg/m3（1
