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1、妊娠期梅毒的规范治疗常德市妇幼保健院 张 菲 2012.07.17内容o 梅毒螺旋体的生物学特性及危害o 梅毒的典型临床分期o 梅毒的诊断和治疗o 妊娠梅毒的随访和管理一、梅毒螺旋体生物学特性及危害1905年发现苍白螺旋体 生物学特性：o 定义：梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。属乙类传染病。o 感染途径：主要通过性交感染，少数为其他途径（接吻、哺乳、手术、输血）。o 分类：获得性梅毒、先天性梅毒。o 外观：常用染料不着色，暗视野显微镜可见o 免疫性 ：但此抗体无保护性n 2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘）n 4周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）o 抵抗力：人体外存活力
2、低n 耐低温：（40失去传染力，煮沸立即死亡）n 不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时n 对肥皂水和常用消毒剂敏感。不同人群梅毒的感染率 （血清感染率）o 孕妇： 0.3-0.6%o 婚检： 0.31-1.4%o 暗娼： 6-18%o 嫖客： 3-6%o 吸毒： 5-12%o 男同性恋：11-19%孕妇筛查梅毒的重要性：o 垂直传播：早期梅毒100%感染胎儿o 治疗有效：正规治疗后治愈率高达95%以上o 发病率高：孕妇梅毒患病率0.30.6%，其中潜伏 梅毒占89%易被忽视，血清学检查（+），有传染 性，可感染胎儿。o 卫生部拟出台梅毒防治指南：要求为梅毒感染 妇女提供有效的避孕指导和妊娠指
3、导，对所有梅毒 感染妇女进行HIV咨询与检测梅毒螺旋体进入胎儿的两条途径：1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺2、直接感染胎盘：一般发生在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。大而苍白（胎盘胎儿14），“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变。注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！ 妊娠梅毒的传染性：1、妊娠前感染梅毒：n 母亲梅毒处于早期：传染给胎儿机会大n 母亲梅毒处于早期的后期或晚期：传染机会小2、妊娠期感染梅毒：n 妊娠早期感染梅毒：多数导致死胎n 妊娠晚期感染梅毒：多数胎儿受到感染，并不 表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产先天梅毒
4、儿占死胎的30%（特别是中孕）妊娠期梅毒和妊娠结局的关系胎儿及新生 儿结局一、二期 梅毒早期 潜伏晚期 潜伏健康人早产502098围产期死亡020111先天梅毒5040100健康儿童0207090二、梅毒的典型临床分期：o 传染源：梅毒病人是唯一的。o 传染性：未经治疗患者一年内再感染传染性最大，病期延长传染性逐渐减弱，超过4年基本无。o 垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过4年，仍有可能通过胎盘感染胎儿。期： （硬下疳期）o 局部皮损：3周后局部出现n 暗红色小红疹或丘疹浸润，再经1周形成1cm直径的硬结，表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色，内含大量梅毒螺旋体，不经治疗28周下疳自行消
5、失，不留痕迹或遗留浅表瘢痕o 淋巴结肿大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）o 血清反应（+）：硬下疳出现68周后期：感染后2月-2年皮肤粘膜损害o 皮疹：对称性、多样性、症状轻n 时间：硬下疳出现212周或感染后612周n 表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹n 部位：常见于躯干、四肢、面部、前额扁平湿疣多见于外阴及肛周n 特点：皮疹持续23周可自行消退o 梅毒性白斑：多见于颈部o 梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部o 血清反应：100%（+）期（晚期）：病期2年以上各器官系统永久性受损o 皮肤粘膜：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树胶、o 骨：骨膜炎，关
6、节炎，腱鞘炎等o 眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎o 心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤o 神经：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆 ，脊髓痨，视神经萎缩隐性梅毒（潜伏梅毒）：o 原因：多为感染后未治疗或未规范治疗o 表现：n各器官无梅毒表现n仅RPR（+）、PTHA（+）o 病程：n感染2年以内：早期潜伏梅毒n感染2年后：晚期潜伏梅毒，一般不传染o 注意：如不治疗可发展为晚期梅毒胎传（先天）梅毒：产道感染除外o 早期胎传梅毒：在出生-3周出现二期梅毒表现n 营养障碍，貌似老人n 皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大n 梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难o 晚期先天梅毒： 2
7、岁以后表现n 为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。o 先天潜伏梅毒：同成人三、梅毒的诊断与治疗：o 诊断：提高对本病的认识和警惕n 流行病学史n 临床表现n 实验室检查提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！新生儿先天梅毒的诊断：(国内)o 母亲梅毒史并具备以下情况者：n 有临床症状和体征，且皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体n 有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上n 19-S-IgM阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）梅毒的实验室诊断方法：1、病原学诊断： （不常用）n 优点：证实病原体，用于确诊n 方法：暗视野显微镜检查、PCR、直接
8、荧光抗体 染色试验n 标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血 液、淋巴结、羊水等n 适用：仅用于1期、2期梅毒2、血清学诊断：常用（检测梅毒特异性抗体、反应素）方法1 ：非特异性血清试验检测反应素o 优点：证明疾病的活性，用于筛查和作为疗效观察指标n VDRL：性病研究实验室玻片实验：n RPR ：快速血浆反应素环状卡片实验n USR：不加热血清反应素试验o 缺点：n 有假阳性和假阴性铝率n 不适应于1期梅毒早期和3期梅毒，对潜伏和神经梅 毒不敏感o 方法2 ：梅毒螺旋体抗原血清试验检测梅毒螺旋体抗体（特异性血清试验）o 对象：对非特异性试验阳性者的确诊n FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸
9、收实验金标准n TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验n TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验n TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常 值0-1）n 注意：少数一但感染终身阳性（约5-10%血 清固定）治疗目的：o 早期梅毒：控制炎症，消除损害，防止性传播和发展为晚期梅毒，争取达到临床和血清学痊愈。o 潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。o 晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的o 生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性梅毒治疗原则：o 必须明确诊断：o 治疗越早越好：o 强调规范治疗：n 首选青霉素：规则足
10、量（不规则治疗复发率高 并促使晚期梅毒损害提前发生）n 性伴检查和治疗：n 充分的随访：3年以上早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）我国2000 2年美国2002 1年WHO2001 2年欧洲2001 1年苄星青霉素G 240万U，IM， qw， 共23次苄星青霉素G 240万U，IM，单次给药普鲁卡因青霉 素G80万U，IM ，qd，1015 天普鲁苄因青霉 素G，120万 U，IM，qd ，10天普鲁卡因青霉 素G，60万U, IM, qd，10 14天早期梅毒（对青霉素过敏）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001 多西环素100mg，Bid，14天或15天多西环素200mg， q
11、d，或200mg，Bid ，14天 四环素500mg，qid，14天或15天 红霉素500mg， qid，15天*红霉素，500mg， qid，14天*有专家建议头孢曲松1g，IM或IV，qd， 810天阿奇霉素500mg， qd，10天头孢曲松 250500mg，IM ，qd，10天晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）我国卫生部美国CDC WHO欧洲 苄星青霉素G 240万U，IM，qw，共3次 普鲁卡因青霉素 G，80万U，IM ，qd，20天. 2周后可给第2个 疗程普鲁卡因青 霉素G，120 万U，IM， qd，20天普鲁卡因青 霉素G，60 万U，IM， qd，1720 天水剂青霉素
12、G 100万U， IM，qd,21 天二）妊娠期梅毒的治疗：o 目的：n 治疗梅毒孕妇n 有效阻断垂直传播o 药物：首选苄星青霉素Gn 可通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒n 对胎儿无明显的毒副作用妊娠梅毒的治疗：国家标准o 苄星青霉素：n 240万肌注， 1次/周，连续3次为1疗程o 普鲁卡因青霉素：n 80万/，肌注，连续15为1个疗程o 妊娠初3个月与末3个月各注射一疗程o 两种治疗先天性梅毒发生率分别为26.0%及26.7%妊娠期梅毒（青霉素过敏孕妇）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001红霉素500mg，qid ，15天(早期 )，30天(晚 期)2个疗程 *婴儿补治作青
13、霉素脱敏，用 青霉素治 疗红霉素500mg ，qid， 15天(早 期)，30 天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg， qd，10天，头孢 曲松250 500mg，IM，10 天，分娩后再用 多西环素先天性梅毒儿的治疗我国2000美国2002WHO2001欧洲2001 水剂青霉素1015万U/kg/d，7天，5万U/kg，IV，q8h， 1014天普鲁卡因青霉素G5万U/kg，IM，qd，10天妊娠期神经梅毒的治疗：o 普鲁卡因青霉素200-400万/静滴,Q4h一次，连续10-14为1个疗程o 替代方案：青霉素过敏者用红霉素治疗n 药物：红霉素0.5克4次/日口服n 早期梅毒： 连服15
14、天n 二期复发及晚期梅毒：连服30天o 妊娠初3个月与末3个月各进行一疗程 妊娠梅毒的治疗注意事项：1、程短于1年的患者强调规范治疗：n在初治后1周用同等剂量复治1次n治疗中断1天以上则TP会增殖，整个疗程需重新开始2、妊娠后期B超如发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水应建议引产3、所有患者在治疗前同时查有无HIV感染四环素类治疗梅毒时注意：o为青霉素过敏时的首选替代药物o但不能用于妊娠期梅毒o强力霉素的血脑屏障穿透性优于四环素o1年的复治率为9.2%红霉素治疗梅毒时注意：o 疗效低于青霉素o 通过血脑屏障或胎盘的能力差o 有妊娠期治疗失败的报道，有个别耐药报道o 推荐孕妇应在分娩后做额外的治疗头孢曲
15、松治疗梅毒时注意：o 资料有限：尤其是妊娠梅毒o 血脑屏障穿透性好：国外主要用于青霉素过 敏的患者，在兔模型中疗效略低于青霉素o 使用剂量：文献中报道的0.1253g IV/IM ，用121天o 晚期梅毒合并HIV感染者：治疗失败率高阿奇霉素治疗梅毒时注意：o 多剂量方案：0.5g, qd, 10天n 对早期梅素治疗有效o 单剂量：1gn 接触者治疗：n 群体治疗：在梅毒流行地区吉海反应（Jarish-Herxiheimer 反应）o 定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不 良反应，又叫“疗后增剧反应”。o 机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏o 时间：首次给药4h内发作
16、，8h达高峰，24h内结束o 症状：流感样症状n 全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过 速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中 枢神经系统梅毒症状显著恶化。吉海反应的预防与处理o预防：在疗前给予短疗程泼尼松n20mg/日，分2次口服，持续3天o处理：对症n扑热息痛n必要时住院四、妊娠梅毒治疗后的随访和管理o 梅毒治疗后RPR滴度测定是判断疗效的唯一手段。o 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。o 孕妇早期梅毒治疗后，分娩前每月检查一次梅毒血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度、滴度增加4倍，应予复治。o 建立完整病历，确保规范治疗，分娩后按一般梅毒病例随访或转皮肤性病科。新生儿先天梅毒评价和治疗（美国CDC 2006 年）1.已经证实或高度可疑的先天梅毒：o 判断：n 体格检查异常：符合先天梅毒 n 非螺旋体
