关节痛的诊断与鉴别诊断

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1、关节痛的诊断关节痛的诊断引起关节疼痛的疾病引起关节疼痛的疾病感染性 免疫性 代谢性 内分泌性 传染性 退化性 地理环境因素关节炎症的依据关节炎症的依据：关节肿胀或积液关节活动受限关节活动时疼痛关节局部触痛关节局部发热诊诊 断断( (一一) )病史病史1. 现病史 发病情况 关节疼痛部位 疼痛的性质、范围和程度 有无其他系统的症状2.过去史3.家族史诊诊 断断( (二二) )体格检查体格检查1.全身检查2.局部检查诊诊 断断（三）实验室检查三）实验室检查1. 血常规2. 血沉3. 血清学检查ASO、类风湿因子、ANA、钙、 磷、碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫 球蛋白4. 关节液检查 常规、培养诊诊

2、断断5.影象学检查 关节正侧位照片、骨关节CT6.其他检查骨关节活体组织检查、同位素扫描 、关节镜检查、骨髓穿刺血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试 验、EB病毒衣壳抗体、支原体抗体外 观 粘蛋白凝块 白细胞(/L) 中性粒细胞(%) 糖(mg/L) 蛋白(mg/L) 其 它 正常 草黄清亮 坚实 0.2 20 900 17 创伤性 血性 坚实 1.0 25 900 40 有皱缩 关节炎 红细胞风湿热 黄色稍混 易碎 10.0 50 900 37 系统性 黄色稍混 坚实 3.0 10 可查见 红斑狼疮 LE细胞 类风湿 柠檬色 易碎 5.0-25.0 50-70 0-880 47 关节炎 关节结核

3、黄色混浊 易碎 25.0-100.0 66 270 40-60 培养阳性 化脓性 脓性 易碎 80.0-200.0 90 200 40-70 培养阳性 关节炎 革兰氏染色(+) 各种关节炎关节炎的关节液检验结果鉴 别 诊 断 （一）小儿结缔组织病一）小儿结缔组织病1. 1. 幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎诊断标准 发病年龄在16岁以下 一个或几个关节炎症 病程在6周以上 根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型多关节型 受累关节 5, RF 阳性组、 RF 阴 性组少关节型 受累关节 4全身型 弛张高热、随体温升降而时现时隐的 皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大 除外其他原因引起的关节炎 鉴 别

4、 诊 断2. 2. 幼年强直性脊柱炎幼年强直性脊柱炎诊断依据为：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分 别附加下列条件中23项： 有腰背疼痛病史或既往史； 外周关节炎，尤其是下肢关节炎； 足跟疼痛或肌腱端炎症； HLA-B27阳性； 脊柱关节病的家族史。鉴鉴 别别 诊诊 断断3. 3. 风湿热风湿热 多见于4岁以上小儿 有链球菌感染的证据 关节损害常累及膝、肩、肘、腕等 大关节 游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎 缩 关节症状持续短，关节炎很少复发 ，治愈后不留关节后遗症 活动期血沉、CRP、ASO增高鉴鉴 别别 诊诊 断断4. 4. 瑞特氏综合征瑞特氏综合征 常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌

5、和衣 原体 感染后。 多见于8岁以上男性患儿。 主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎 、此外还可有发热、皮疹和胃肠炎。 关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶 髂关节炎、跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。 HLAB27多阳性。 大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直 性脊柱炎。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 5.5.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 多见于8岁以上女孩。 全身多系统损害。 关节损害为多发性、对称性，表现 为关节肿胀或仅有关节痛。 ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体阳性 鉴鉴 别别 诊诊 断断6. 6. 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 同时具有SLE、PSS、PM或DM相混合的临床

6、表 现。 可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、 四肢无力等。 以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三 大症状 多见，不遗留关节后遗症。 血清中高滴度ANA、抗ENA抗体和抗RNP抗体 ，而抗Sm抗体阴性。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 7. 7. 过敏性紫癜过敏性紫癜 临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹 ,还可出现腹痛、血便和肾炎的表现。 关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕， 指肘 等多个关节受累，可同时伴有血管神经 性 水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。鉴鉴 别别 诊诊 断断 8. 8. 白塞氏病白塞氏病 反复发作性口腔溃疡。 皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及 针刺处红色丘疹或脓疮。 生殖器部位

7、溃疡。 眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡 ，还可出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎 、视神经萎缩、继发性白内障。 严重者可出现神经系统症状如多神经炎。 关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或 关节痛多见，亦可见强直性脊柱炎表现。（二）感染性骨关节炎（二）感染性骨关节炎1. 1. 骨髓炎骨髓炎 多数并发于败血症或软组织化脓感染，部 分由开放性骨折或局部感染引起，病变好发 于长骨。 急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限 、周围软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。 血培养可阳性。在病程10天左右X片出现骨质破 坏征象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应 等征象。 慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及

8、 残留死骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，X 片可见骨破坏与增生并存。2.2.化脓性关节炎化脓性关节炎 关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝 、肩、踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热 痛明显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能 明显障碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动 感。 关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明 显升高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减 低，约50%病例关节滑液涂片查到细菌，约85%细 菌培养阳性。 X线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀， 以后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期 出现 关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端 有广 泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。

9、3.3.感染后反应性关节炎感染后反应性关节炎 微生物感染期间或感染后16周内发生的关 节炎；或存在有原发病及其既往史。 以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染 引起本病者为多。 关节疼痛或/和肿胀的病程多在16周，通 常3个月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋 关节发病者最多， 多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧 ，休息后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。 病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时 减轻或消失，不遗留关节变形。X线检查可有关 节及其周围软组织肿胀，无骨质破坏。4.4.结核感染结核感染(1(1）骨关节结核）骨关节结核 起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症 状（低热、乏力、盗汗、食欲减

10、退、心悸等） 。 约50%患者并存有其它结核病灶，其中以肺结 核多见。 约1.8%的儿童期结核患者发生骨关节结核， 多属单关节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及 关节，如髋关节、膝关节、短骨及长骨干。 早期骨关节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限 ，晚间因肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿 突然痛醒哭叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行 。（1 1）骨关节结核）骨关节结核 晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关 节周围肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折 。 冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起 截瘫的危险。 患者结核菌素试验呈强阳性反应。 关节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理

11、 切片及细菌培养可帮助诊断。 X线照片多在病程3月-1年以后出现改变。初期为 骨质疏松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏 ，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。（2 2）结核过敏性关节炎）结核过敏性关节炎 由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。 原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴 结核、肠结核、肾结核等。 临床表现除结核中毒症状及原发结核病 症状外，关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、 疼痛及局部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可 出现结节性红斑。 结核菌素试验阳性， 关节X线检查正常， 抗痨治疗有效，无关节后遗症。5.5.病毒性关节炎病毒性关节炎 由病毒引起的关节炎病程短暂，预后 良好。 较常见为风疹病毒引起的关节炎。 临床表现为于出疹前或退疹后出现对 称性， 多发性关节炎，大小关节均可受累。 关节炎症状一般持续数日至1周，但 关节疼痛可持续一年以上。 恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊 断6.6.莱姆关节炎莱姆关节炎 由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体 病。 疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一 般发生在蜱叮咬后332天， 初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中 央苍白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色 红斑、硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位 ，躯体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。 患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和 头痛，并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕