尿液检查 2007

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1、第四章 排泄物、分泌物及体液检验第一节 尿液检验(P341)尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管的排泌及重吸收的终末代谢产物,尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况,也受机体各系统功能状态的影响。1尿液液检验 主要用于疾病的筛选诊断、疗效观察,也间接对其他系统疾病的诊断、预后判断有参考价值: 1.泌尿系统疾病的诊断和疗效判断 2.其他系统疾病的诊断3.用药的监护 2一、尿液一般检验(一)尿标本的收集与保存 ：正确收集、留取、保存和尿量的准确记录, 成年女性留尿时,应避开月经期,防止阴道分泌物混入。新鲜尿应半小时内送检, 过久易致成分降解,影响检查结果。尿标本收集和保存常用以下几种方法:(1)首

2、次尿:清晨首次尿(过夜尿), 能反映肾浓缩功能,也可检测细胞及管型。3(2)餐后随机尿:一般餐后2小时留尿,对病理性糖尿、蛋白尿检查较敏感。(3)24小时尿:用于肌酐、尿糖、尿蛋白、尿酸、尿17-OH、尿17-KS、电解质等定量检查及记录24小时尿量.留尿方法:早8点排空膀胱,以后尿液全部留下直至次日晨8点,最后一次排空膀胱,留下尿液,准确收集所有尿液并记录尿量,混匀后取50ml送检。4选择防腐剂:37%40%甲醛溶液（5ml/100ml尿),有利于固定细胞、管型,抑制微生物,但影响蛋白检测:甲苯(0.51ml/100ml尿),适宜化学成分的检测,防止微生物生长;盐酸(10ml/24小时尿)用

3、于尿17-OH、尿17-KS、儿茶酚胺等测定。(4)清洁中段尿:用新洁尔灭消毒外阴及尿道口,留取中段尿于消毒容器中,用于尿细菌培养(必要时尿沉渣)等检验。 5(二)一般性状检查 1.尿量 【参考值】正常人 10002000ml/24h400ml/24h-少尿100ml /24h-无尿2500ml/24h-多尿 【临床意义】(1)少尿或无尿: 肾前性:休克、脱水、心衰等循环血容量减少; 肾性:见于重型肾小球肾炎、慢性肾衰竭等; 肾后性:各种原因所致的尿路梗阻,如肿瘤、结石 、尿路狭窄等; 假性少尿:膀胱尿滞留,如前列腺肥大或神经源性 膀胱等。6(2)多尿(polyuria):暂时性多尿：饮水过多

4、、利尿剂、输注NS、 GS及用某些药物如咖啡因等;病理性多尿见于:内分泌疾病:如糖尿病,因尿糖增多引起溶质性利尿尿崩症：垂体性尿崩症 (ADH)分泌减少或缺乏。肾源性尿崩症，肾小管上皮对ADH敏感性降低, 远端小管及集合管对水重吸收能力明显降低肾脏疾病:如慢性肾孟肾炎、慢性肾衰竭早期、急性肾衰竭多尿期等;精神性多尿,常伴尿频。72.颜色 新鲜正常尿多无色澄清至淡黄色或琥珀色。尿颜色受尿色素(urochrome)、尿胆素(urobilin)、尿胆原(urobilinogen)及尿卟啉(porphyrin)等的影响。新鲜尿发生混浊,应注意鉴别: 加热 变清 （尿酸盐）混浊尿 加酸 变清有气泡（碳酸

5、盐）变浊 变清无气泡（磷酸盐）乙醚 无变化（脓尿、菌尿）变清（乳糜尿）8病理性尿色改变常见的有:(1)血尿(hematuria):尿内含一定量的红细胞时,称血尿。肉眼血尿 ：每升尿中含血量超过1ml 镜下血尿 ：每高倍视野红细胞平均3个 见于肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、炎症、结核、重症肾小球疾病等,亦可见于出血性疾病如ITP、血友病等。(2)血红蛋白尿(hemoglobinuria):正常尿隐血试验阴性,为淡黄色。血管内溶血时,红细胞破坏,血红蛋白释放入血中形成血红蛋白血症。经肾小球滤过, 超过肾小管重吸收能力即形成血红蛋白尿,呈浓茶色或酱油色,隐血试验阳性。血红蛋白尿见于阵发性睡眠性血红蛋白

6、尿、蚕豆病、血型不合的输血反应等溶血性疾病。9(3)脓尿(pyuria):尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗 出物。此两种尿液不论加热或加酸,其混浊均不消失。脓 尿、菌尿见于泌尿系统感染如肾孟肾炎、膀胱炎等。(4)乳糜尿(chylurid:因乳糜液逆流进入尿中所致,外观呈 不同程度的乳白色。作尿乳糜试验可阳性。如含有较多 的血液则称为乳糜血尿。 (5)胆红素尿(bilirubinuria):尿内含有大量结合胆红素, 振荡后泡沫呈黄色。胆红素尿见于阻塞性黄疸及肝细胞 性黄疸。 3.气味 气味来自尿内的挥发性酸和酯类。尿长时间放置 后尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿即有氨味,见于慢性 膀胱炎及慢性尿

7、滞留等;苹果样气味见于糖尿病酮症酸中 毒;有机磷中毒患者尿常带蒜臭味;此外进食蒜、葱、韭 菜及应用某些药物可使尿液呈特殊气味。104.酸碱反应(pH) 【参考值】正常新鲜尿液多呈弱酸性,尿pH约6.5(5 6),波动在4.58.0间。饮食可影响。【临床意义】 尿pH降低(酸度增高):见于酸中毒、发热或服用氯化 铵等药物时,其他如糖尿病、痛风、食入大量肉类: 尿pH增高(碱性尿):见于碱中毒,肾小管酸中毒(、 、型)、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等; 尿pH也作为用药的一个指标:如溶血反应时,口服碳 酸氢钠碱化尿液,促进溶解及排泄血红蛋白;尿路感染时多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。115.

8、比重(specific gravity) 【参考值】正常成年人尿比重约为1.0151.025之间, 晨尿约1.020左右,婴幼儿尿比重偏低。大量饮水尿比重 1003以下。【临床意义】 (1)尿比重增高:高热、脱水、周围循环衰竭等致血容 量不足的肾前性少尿,尿少而比重高;糖尿病因尿内含有 大量葡萄糖,其尿量多而比重高;清蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重增高。因此高比重尿不一定都是病理性的(2)低比重尿:低比重尿反映低渗透压,可见于急性肾小 管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭等,尿 比重常固定在低值(1.010士0.003):尿崩症时呈严重低比重 尿(常3.5g/24hm2时,称肾病性蛋

9、白尿。各类原发性肾小球肾炎:急进性肾炎、慢性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎。继发性肾小球疾病,如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等,为持续性的蛋白尿。若无适当治疗有发展为肾衰竭的危险 。 非选择性蛋白尿治疗反应常常不十分佳,因此预示预后不良。15(2)肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria):肾小管损害或继发于肾小球疾病时,肾小球滤过膜可 正常或不正常,因近曲小管损伤重吸收能力降低 。尿蛋白组分特点是:以小分子量蛋白为主,有尿2-M、 溶菌酶增高;尿清蛋白正常或轻度增加。尿蛋白定量常1 2g/24h,很少2g/24h,定性+。 【临床意义】小管间质病变:间质性肾炎、感染性肾孟 肾炎中毒性肾

10、间质损害:如重金属类(汞、镉、铀、砷和 铋)或有机溶剂(苯、四氯化碳)以及抗生素(卡那霉素、庆 大霉素、磺胺、多粘菌素等)可引起肾小管的上皮细胞肿 胀、退行性变和坏死等,又称中毒性肾病;一些中草药如 马兜铃、木通过量可引起高度选择性的肾小管蛋白尿,常伴明显管型尿。16(3)混合性蛋白尿(mixed proteinuria):肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿,具有上述两种蛋白尿的特点。【临床意义】各种肾小球疾病后期,先侵犯肾小球,后累及肾小管,使肾小球和肾小管均受损害。如慢性肾炎、肾移植排斥反应等,尿蛋白定性试验常为+,定量常在13.5g/24h;各种肾小管间质疾病,先侵犯小管间质,

11、后累及肾小球,使两者均受损害,如间质性肾炎、慢性肾孟肾炎:全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管,如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。 17(4)溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) 【原理】肾小球滤过及肾小管重吸收均正常, 血中异常 蛋白质产生增多, 经肾小球滤出,超过肾小管重吸收能力,从 尿中排出蛋白尿。尿蛋白定性为+。 【临床意义】浆细胞病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血 症、重轻链病,体内产生过多的Ig轻链，20%病例尿内可出 现Bence-Jones蛋白。急性血管内溶血,如阵发性睡眠性 血红蛋白尿时可产生血红蛋白尿。尿含铁血黄素检查也可 呈阳性。急性肌肉损伤,如挤压综合征、横纹肌溶解

12、综 合征释放出大量肌红蛋白,形成肌红蛋白尿,可以引起急性 肾衰竭。其他,如急性白血病时血溶菌酶增高致尿溶菌 酶升高、胰腺炎时的血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高,均属 溢出性性质。 18(5)组织性蛋白尿:肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质,以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质,称组织性蛋白尿。以T-H糖蛋白为主要成分,正常人每日排出量约为20mg.定性试验常为+,定量试验可为0.51g/24h尿。【临床意义】在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多,易成为管型的基质和结石的核心。 (6)假性蛋白尿或假性蛋白尿:由于尿内混有大量血、脓、 粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性,称为假性蛋白尿,一

13、般并不伴有肾本身的损害,经治疗后很快恢复正常。肾以下泌尿道疾病如膀胱炎、尿道有炎症、出血及尿内掺入阴 道分泌物时,尿蛋白定性试验可阳性。19(7)功能性蛋白尿(functional proteinuria):指泌尿系 统无器质性病变,尿内暂时出现的轻度蛋白质而言, 又称为生理性蛋白尿。可由剧烈运动、发热、受寒 或精神紧张等因素引起肾小球内血流动力学改变而 发生,去除这些因素后可消失。尿蛋白定性不超过 +,定量不超过0.5g/24h,常为一过性蛋白尿。 (8)体位性蛋白尿:指直立姿势时出现蛋白尿而卧位 时尿蛋白消失,且无血尿、高血压、水肿等异常表 现,又称为直立性蛋白尿. 见于青春发育期少年,部

14、分 病人经肾活检发现可有轻微的组织学异常,轻型肾炎和肾炎恢复期也可呈直立性蛋白尿。202.尿糖 【原理】正常人尿内可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过 8.88mmol/L时,尿糖增高, 此时的血糖水平为肾糖阈值, 糖 尿可因糖代谢异常使血糖升高超过了肾糖阈所致;血 糖虽未升高但肾糖阈降低致肾性糖尿 【参考值】正常人尿内含糖量为0.565.Ommol/24h,定 性试验阴性。定性测定尿糖阳性,此时尿糖水平常达 50mg/dl,称为糖尿,一般指葡萄糖尿(glucosuria)。 【临床意义】:(1)血糖增高性糖尿:多见于内分泌疾病,血糖 浓度受内分泌激素的调节,胰岛素使血糖浓度下降,生长激 素、甲状腺

15、素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等使 其上升。糖尿病:因胰岛素分泌量相对或绝对不足,使 体内各组织对葡萄糖的利用率降低,血糖升高。轻症患者 空腹尿糖常为阴性,饭后则呈阳性。重症患者几乎每次检 查均有糖尿,且排糖量与病情轻重相平行,因而尿糖的检测 又是判断病情和疗效观察指标之一。21甲状腺功能亢进:由于肠壁血流加速和糖的吸收率增加, 使饭后血糖增高而出现糖尿。垂体前叶功能亢迸如肢端 肥大症,可因生长激素分泌过盛引起血糖升高。嗜铬细 胞瘤:可因肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌,致使磷酸化 酶活性加强,促使肝糖原降解为葡萄糖引起血糖升高而出 现糖尿。Cushing综合征:可因糖皮质激素分泌过多,糖

16、原 异生作用旺盛,抑制糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用,出现糖 尿,称为类固醇性糖尿病。以上内分泌疾病所引起的糖尿, 又称为继发性高血糖性糖尿。 (2)肾性糖尿 (血糖正常性糖尿):这是因肾小管对葡萄糖 重吸收功能减退,肾阈值降低所致的糖尿。见于家族性 糖尿,是先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损所致;慢 性肾炎或肾病综合征,伴肾小管受损时;妊娠时,因细胞外 液容量增加,近曲小管的重吸收功能受到抑制,亦可使肾糖 阈值下降。与糖尿病鉴别的要点为血糖耐量试验可正常。22(3)暂时性糖尿:见于下列情况:超过“肾阈值”的生理性 糖尿,如大量进食碳水化合物,或静脉注射大量葡萄糖后可 一时性血糖上升,尿糖阳性;应激性糖尿,于颅脑外伤、脑 出血、急性心肌梗塞时,肾上腺素或