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1、 肿瘤外科发展趋势山东省肿瘤医院胸外科副主任医师 郭洪波济南 2014.12肿瘤外科发展趋势1.肿瘤外科的历史回顾 2.肿瘤外科基本理论体系及演变 3.肿瘤外科手术的分类 4.肿瘤外科的治疗原则 5.肿瘤外科的发展趋势 一、历史回顾：中医的记载o 肿瘤的最早记载n公元前14世纪，甲骨卜辞中出现“瘤”的描述：“疒”和“留”含有“留聚不去”之意；o 外科（中医外科）的记载n三国时期，2nd Cen.三国志华佗传华佗首创外科治疗经典：麻沸散（失传）、刮骨疗伤、去“头风、风涎”的设想o 肿瘤外科的模糊记载：手术治疗癌病n7th Cen晋书 “初帝目有瘤疾，使医割之”景帝司马师目瘤。历史回顾西医肿瘤外科
2、历史回顾对肿瘤的最早记载： n公元前3000年古埃及木乃伊肿瘤存在的证据。 n1600年BC，古埃及史密斯纸草书(Edwin Smith Papyrus)；系统叙述人体构造，详细列举48种病例，可治、难治、不可治病状，包含了肿瘤的治疗活动：乳腺癌乳腺隆起的肿块不可治；体表肿瘤手术或烧灼治疗。上半部收藏于美国；下半部失传。西医肿瘤外科发展历程 西方医学现代肿瘤外科的发展史：n 现代肿瘤外科的开端：1809年McDowell切除一例10Kg卵巢肿瘤患者，术后存活30年。n 外科麻醉的开始：麻醉药物（笑气N2O、乙醚），1846年麻省总院Warren首次成功在乙醚麻醉下切除颌下腺；n 外科手术顺利开
3、展的基础：细菌的发现、巴氏消毒法、青霉素的诞生及其他抗菌药物应用：n 1867年Lister推荐抗菌药物在外科中应用。现代肿瘤外科的奠基者：20世纪初o 1860-1890年，Theodor Billroth首次施行胃切除、喉 切除和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除 开辟了新途径； o T.Kocher 甲状腺外科生理与手术-诺贝尔奖 o 1890年，Halsted创立乳腺癌根治术-Halsted术式，即en bloc原则首次提出肿瘤“不切割、不暴露、完整切除”原则。 p 1904年en bloc原则,各种癌肿根治性手术纷纷开展，在肿瘤外科沿用至今。时间（年）报道者内容1809McD
4、owell巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用18601890Billroth胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除1874Kocher经骶尾部直肠癌切除术1880sKocher甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术(“en bloc”原则)1891Lcke肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术现代肿瘤外科技术大事纪时间（年）报道者内容1906 1906Grile Wertheim颈淋巴整块切除术 子宫颈癌根治术1908Miles经腹、会阴直肠癌切除术1912Martin脊髓侧束切断 止痛191
5、01930Cushing脑肿瘤手术1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺转移灶切除1933Graham全肺切除术1935Whipple胰十二指肠切除术1945Huggins肾上腺切除治疗晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝规则性切除术1963Starzl肝移植术现代肿瘤外科技术大事纪二、肿瘤外科理论体系的建立与发展o癌症淋巴学说:1543年, 比利时Andreas Vesalius人体的构造(De Humani Corporis Fabrica) 首次提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病，被称为近代人体解剖学之父-恶性肿瘤的根治手术要清扫淋巴结。o癌症全身性发展学说：18世
6、纪中叶，法国Henri Franciois Le Dran 细胞病理学(Cellular Pathology), 德国Rudolf Virchow“细胞皆源于细胞”，所有疾病皆是细胞疾病，以区分体液病理学，极大推动了肿瘤等疾病的诊断治疗；o现代肿瘤外科的标志：多学科的理论体系的整合与渗透麻醉、抗菌药、抗肿瘤药、显微外科、微创外科、器官移植、围术期监护技术病理学、肿瘤病理、生物学、肿瘤生物、肿瘤免疫、免疫导向、分子生物学、基因工程-近20年来新兴学科理论与技术对肿瘤外科产生了巨大影响。提高肿瘤的治愈率及生活质量，降低并发症。生物心理社会的医学模式二、肿瘤外科理论体系的建立与发展o肿瘤外科学概念：
7、基于解剖学， 涵盖病理生物学和免疫学的概念 ，不仅仅局限于外科诊疗 o解剖学概念：解剖学是肿瘤外科 治疗的基础，是保证肿瘤诊治和 手术成功的前提 o病理生物学、免疫学概念：手术 只是局部切除+淋巴结清扫，单纯 解剖学概念不能解决全部问题 o肿瘤外科学=肿瘤学+外科学；现 代肿瘤外科学的概念更为宽泛。肿瘤外科学概念解读肿瘤外科学：多学科协作解剖学根治性病理生物学免疫学有效性安全性肿瘤的生物学概念-生物学特性o 自主性（autonomy） o 可移植性（transplantability） o 侵袭性（Invasiveness）：转移的前奏 o 转移性（Metastasis） o 去分化或异常分化
8、（Dedifferentiation）肿瘤的生物学概念侵袭期病变的三种结局o 治愈； o 未控，逐渐恶化，死亡； o 未控，迅速恶化，死亡； o 缓解，控制，但经过一段时间后复发转移。 n 亚临床病灶 n 一定时间的缓解期-无病生存期，无瘤生存期 n 肿瘤的细胞周期理论肿瘤治疗中的免疫学概念o 肿瘤发生与机体免疫相互制衡 o 肿瘤切除、放化疗短期内会造成免疫机能的 下降 o 正确处理免疫功能可形成“带瘤生存”的局势 o 免疫学、生物学治疗的理论基础。 o LAK细胞，肿瘤坏死因子肿瘤外科学：theraputic strategy Decision makingo 生物学: 确定合理治疗策略的必
9、要条件，预后改善。n恶性肿瘤基本生物学特性及个体差异：自主性、浸润性、转移性。n同一肿瘤的不同类型特点：大体类型、分化程度n不同肿瘤的转移特性：淋巴结转移、血行转移n不同来源、不同类型肿瘤放化疗敏感性的差异o 免疫学:是制定综合治疗策略的重要前提n“正”与“邪”的制衡：肿瘤生长侵袭与机体免疫n“破”与“立”的统一：手术切除与术后康复n 化疗后的支持疗法概念解读现代肿瘤外科治疗理念的演变o肿瘤外科学概念、治疗模式及理论体系是理解肿瘤外科学的基础 o恶性肿瘤是全身性疾病：从局部到全身。 n局部治疗与全身治疗的统一：局部浸润到全身淋巴道、血行播散。 n外科手术与综合治疗的统一：外科治疗是综合治疗体系
10、的一部分 o多学科协作进行综合病情评估，术前分期，新辅助治疗，术后病理评估，术后辅助治疗， 定期随访。 n根治与微创的统一：“极限”切除、扩大切除与微创外科手术：盲目扩大切除范 围未必能改善疗效，而且会增加并发症、降低生活质量，保证根治性治疗同时最大 限度地降低创伤。创伤与功能保护。 o医学模式的演变： 从传统的生物医学模式到生物-心理-社会的新模式（下图） 肿瘤外科决策：延长生命，QOL，社会个体（医保、宗教、成本效益 等）医学模式演变：从生物到心理有时治愈、常常缓解、总是安慰新的医学模式对传统生物医学的挑战三、肿瘤外科的手术分类o 预防性手术（preventive surgery） o 诊
11、断性手术 (diagnostic surgery)：n各类活检术 n探查性手术 o 根治性手术 (radical surgery) o 姑息性手术 (palliative surgery) o 减瘤术 (cytoreductive surgery) o 修复与重建 (repair and reconstruction)n 手术分类的理论基础：肿瘤发展的不同阶段：定期 癌前病变、原位癌、早期浸润癌、进展期、晚期。o家族性腺瘤性息肉病（FAP） o溃疡性结肠炎 o多发内分泌腺瘤综合征II型和III型 o口腔/外阴白斑 o乳腺小叶增生 o黑痣 o包茎，隐睾症 o胃息肉 o重度不典型增生：高级别上皮内
12、瘤变 u轻度异型增生绝大部分经治疗可逆 u中度异型增生经治疗部分可逆 u重度异型增生视为不可逆病变 手术预防性手术：切除癌前病变，防止肿瘤发生诊断性手术1：各类活检术o 超声支气管镜引导肿物针吸活检(EBUS -TBNA） p 细针穿刺活检（fine needle biopsy） p (套)针穿刺活检（ needle biopsy ） p 咬取活检 (bite biopsy) p 切取活检（incisional biopsy） p 切除活检（excisional biopsy）o 活检术：超声、CT、内镜引导下穿刺活检 （fine-needle aspiration ） ：创伤小，门诊开展引导
13、活检最常见超声内镜引导下穿刺活检CT引导下穿刺活检穿刺活检术必须重视的问题o 引导技术的应用； o 选择合适的切口与入路； o 注意肿瘤种植的可能：en bloc原则； o 注重穿刺与手术的连贯性：对有根治性手术 指证者； o 黑色素瘤特殊要求：拟诊黑色素瘤不穿刺， 切除活检vs.切取活检。o 探查术：开放手术（剖腹探查术 胸腔探查术等）腔镜手术（胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等）诊断性手术2：各类探查术对经各种辅助检查及穿刺不能明确的患者剖腹探查术腹腔镜探查术探查性手术o目的与决策思维： n明确诊断，对原发灶性质不明者 n了解肿瘤范围，术前检查的补充与完善术中分期surgery n确定手术方案；手术
14、之前必须探查 n早期发现复发及转移以便及时切除 o准备工作： n充分术前准备并预约快速。原发灶、可疑转移灶 n腔镜辅助可作为探查术的重要手段； o探查性手术不同于一般的诊断性手术 n作为根治性手术的前奏：“手段”与“目的”的统一 n一定要有充分准备，术前讨论，避免盲目探查：不打无准备之仗 o先远后进，先区域后局部，先实质后空腔，先正常后异常。o 对局部和区域性的要求 o 局部：完整切除原发灶及受累组织，保证足够切除范围 o 局部切除范围的要求 n切除范围应考虑肿瘤生物学特性 n对于上皮源性肿瘤：根治术（radical resection） n对于肉瘤：广泛切除或扩大切除（extensional
15、 resection） n切除范围的最低要求：必须达到无肉眼和镜下癌残留（R0）才 能视为根治性手术根治性手术（治愈性手术）的标准化要求o区域性要求： n系统廓清区域淋巴结，淋巴结个数、组数要求 o区域淋巴结清扫意义： u清除可能存在的转移/微转移 u临床病理分期的重要依据。肺癌I期到III期的跃迁。根治性手术之区域淋巴结清扫直肠癌区域淋巴结清扫：借助染料与示踪剂淋巴结清扫之前哨技术：微创理念的体现o 前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)：n 指瘤细胞随淋巴回流最先到达的某个或某站的特定 淋巴结：哨兵淋巴结 n 通过病检SLN有无癌转移，提供淋巴结清扫范围依 据（临床
16、试验） n 可视为淋巴结清扫的微创技术 n 注意个体化，不同肿瘤生物学特性的不同决定了该 项技术对很多肿瘤不适用 o 存在跳跃性转移的肿瘤 o 推而广之：借助示踪剂技术指导淋巴结清扫乳癌前哨淋巴结活检术：蓝染根治性手术特定类型：功能保全性肿瘤根治术p基于手术技术的进步 ：缩小手术范围、保全脏器功 能的根治术 p早期特定肺癌类型的段切除术 p直肠癌超低位前切除、结-肛吻合术；p乳癌改良根治术p肝癌不规则切除p手术范围的缩小不能牺牲手术的根治性；p基于对肿瘤病理生物学特性的认识和综合治疗水平 提高，是现代肿瘤治疗的理论体系在外科的延伸。姑息性手术与减瘤术vs.根治术p原则：不能把根治做成姑息或减瘤！p姑息术与减瘤术：p姑息术：概念更为宽泛，各类肿瘤。p改善生活质量或维持生理功能：解除或减状。胃癌伴幽门梗 阻者行胃空肠吻合术；胰头癌伴有黄疸，胆总管空肠吻合， 以解除胆道梗阻。p肿瘤急诊为挽救生命：食管癌并消化道大出血p减瘤术（如卵巢癌）：姑息性切除原发
