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1、甲状腺标本甲状腺标本 大体检查及取材大体检查及取材吉米吉米 高原高原 强子强子一一 . . 引言引言（一）病理检查不能闭门造车，所以在开始大（一）病理检查不能闭门造车，所以在开始大体检查及取材前，要注意先从以下信息进行初步体检查及取材前，要注意先从以下信息进行初步评估：评估：基本信息基本信息 、家族史、临床表现（部位、家族史、临床表现（部位、生长速度等）、相关病史（生长速度等）、相关病史（桥本甲状腺炎病桥本甲状腺炎病史、史、甲状腺肿瘤病史）、体检（触诊等甲状腺肿瘤病史）、体检（触诊等 ）、辅助检）、辅助检查（核素扫描查（核素扫描 、超声影象、超声影象 、 CTCT和和MRI MRI 、血清、血
2、清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物等）甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物等）1. 1. 基本信息：基本信息：年龄（儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高）、年龄（儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高）、 性别性别（男性恶性肿瘤发病率较高）、地域（是否来自缺碘地区）；（男性恶性肿瘤发病率较高）、地域（是否来自缺碘地区）；2. 2. 家族史家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺肿或髓样癌；肿或髓样癌； 3. 3. 桥本甲状腺炎病史：桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高于结节合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高于结节性甲状腺肿；性甲状腺肿；4. 4. 部
3、位：部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出现在锥体叶，出现在髓样癌的原发结节一般不会首先出现在锥体叶，出现在锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶；锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶；5. 5. 生长速度生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生长速度也不快，如果一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发长速度也不快，如果一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发性出血所致，但也应警惕出现肿瘤去分化成分的可能；性出血所致，但也应警惕出现肿瘤去分化成分的可能； 6. 6. 触诊：触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性
4、。如果在真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。如果在多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能；多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能；7. 7. 核素扫描：核素扫描：高功能（热）结节或低功能（冷或温）结节，前者高功能（热）结节或低功能（冷或温）结节，前者几乎都为良性，而后者癌的发病率可达几乎都为良性，而后者癌的发病率可达20%20%以上；以上；8. 8. 超声影像：超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查项目这是甲状腺手术前必做的检查项目，用于明确是单用于明确是单叶还是双叶病变，结节为单发还是多发、实性还是囊性、有无包叶还是双叶病变，结节为单发还是多发、实性还是囊
5、性、有无包膜及其厚度与完整性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些膜及其厚度与完整性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些信息对判断结节良恶性至关重要。信息对判断结节良恶性至关重要。例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能性远例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能性远高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至2 2毫米的微小结节毫米的微小结节，从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深中组，从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深中组和下组淋巴结的相关信息。和下组淋巴结的相关信息。9. 9. CTCT和和MRIMRI
6、：有助于评估转移性、气管后和位于纵隔的损害有助于评估转移性、气管后和位于纵隔的损害；10. 10. 血清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物血清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物：高分化甲状腺癌，：高分化甲状腺癌，尤其是滤泡癌的血清甲状腺球蛋白水平常升高，而髓样癌和尤其是滤泡癌的血清甲状腺球蛋白水平常升高，而髓样癌和未分化癌一般维持正常。未分化癌一般维持正常。CEACEA是常规检测的肿瘤标志物之一是常规检测的肿瘤标志物之一，髓样癌除血清降钙素水平升高外，常伴有，髓样癌除血清降钙素水平升高外，常伴有CEACEA水平升高，水平升高，如果加之颈淋巴结明显肿大，更应高度怀疑髓样癌。如果加之颈淋巴结明显肿大，更应高度
7、怀疑髓样癌。( (二二) )病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体检病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体检查和取材。查和取材。1.1.首先要确认患者识别信息和标本标记，接收单上首先要确认患者识别信息和标本标记，接收单上要注明接收时标本的状态（如未固定、置于盐水要注明接收时标本的状态（如未固定、置于盐水、福尔马林或醇性固定液中）、福尔马林或醇性固定液中）2.2. 沿甲状腺标本的沿甲状腺标本的X X、Y Y、Z Z轴以厘米为单位标准测轴以厘米为单位标准测量标本的所有尺寸，以克为单位称量重量。量标本的所有尺寸，以克为单位称量重量。 一一 . . 引言引言二二. . 标本类型标本类型( (一一) )
8、常见甲状腺标本有：常见甲状腺标本有：1 1）由甲状腺单叶、并常）由甲状腺单叶、并常带部分峡部构成的叶切除标本；带部分峡部构成的叶切除标本；2 2）由甲状腺）由甲状腺一叶、峡部、部分对侧叶构成的近全切标本；一叶、峡部、部分对侧叶构成的近全切标本；3 3）由整个甲状腺构成的甲状腺全切标本。）由整个甲状腺构成的甲状腺全切标本。( (二二) )结节剜除术已经不再是一个标准的程序，这结节剜除术已经不再是一个标准的程序，这样的标本即使遇到也很罕见。样的标本即使遇到也很罕见。三三. . 标本定位标本定位 ( (一一) )腺叶的上极呈圆锥形顶，下极呈半圆球形，连腺叶的上极呈圆锥形顶，下极呈半圆球形，连接两叶的
9、峡部相对低一些。前表面凸起，后表面接两叶的峡部相对低一些。前表面凸起，后表面则凹进一些。则凹进一些。( (二二) ) 外科医生标记甲状腺的上极。严重变形的标本外科医生标记甲状腺的上极。严重变形的标本中，这可能是唯一的定位标记。中，这可能是唯一的定位标记。 四四. . 大体病理大体病理 ( (一一) ) 正常甲状腺：包膜正常甲状腺：包膜，切面，纤细的纤维，切面，纤细的纤维间隔。间隔。注意：包膜有无破损注意：包膜有无破损，外表面有无附着的，外表面有无附着的甲状旁腺及淋巴结。甲状旁腺及淋巴结。 ( (二二) )甲状腺大体病理的三个主要类型：甲状腺大体病理的三个主要类型：1. 1. 一个或几一个或几个
10、孤立性病变，如结节、囊腔、或由实质包绕的个孤立性病变，如结节、囊腔、或由实质包绕的瘢痕；瘢痕；2. 2. 弥漫性或多灶性占据大部分区域的病变弥漫性或多灶性占据大部分区域的病变；3. 3. 弥漫性病变背景中一个或几个孤立性病变。弥漫性病变背景中一个或几个孤立性病变。亚急性肉芽肿性甲状腺炎：亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状腺增大（炎症常影响整个腺体，但甲状腺增大（炎症常影响整个腺体，但 却常为不对称性增大）。一小部分病例可表现为孤立性结节。病却常为不对称性增大）。一小部分病例可表现为孤立性结节。病 变显著区域呈变显著区域呈黄褐色到黄白色黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。，触诊呈境界不清的坚实结
11、节。慢性淋巴细胞性慢性淋巴细胞性 甲状腺炎（桥本甲状腺炎（桥本 甲状腺炎）：甲状腺炎）：A A：腺体弥漫性增：腺体弥漫性增 大，多为对称性大，多为对称性 ，也可轻度不对，也可轻度不对 称，如此图，右称，如此图，右 侧腺叶稍大；侧腺叶稍大； B-DB-D：切面显得苍切面显得苍 白，白， 为为黄褐色到黄褐色到 浅黄褐色或淡灰浅黄褐色或淡灰 黄色黄色，呈显著的，呈显著的 分叶状。切面颜分叶状。切面颜 色可相对均匀，色可相对均匀， 或颜色稍淡区域或颜色稍淡区域 散布于深色区域散布于深色区域 中。中。纤维性亚型慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎纤维性亚型慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎: :切面颜色稍淡，并呈
12、切面颜色稍淡，并呈 明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎（明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎（RiedelRiedel甲状腺炎）的甲甲状腺炎）的甲 状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）的纤维性萎缩性亚型：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）的纤维性萎缩性亚型： 类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩 。A A：萎缩期：萎缩期 ，甲状腺仅重，甲状腺仅重4g4g；B B：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，
13、滤泡萎缩；滤泡萎缩；C C：鳞状上皮化生；：鳞状上皮化生；DD：滤泡萎缩。：滤泡萎缩。 侵袭性纤维性甲状腺炎（侵袭性纤维性甲状腺炎（RiedelRiedel甲状腺炎）：甲状腺炎）：均质均质黄褐色黄褐色组织，组织， 无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。 两例两例GravesGraves病（病（A A，B B）及各自的切面（）及各自的切面（C C，D D）：）：弥漫性、对称性轻弥漫性、对称性轻 到中度增大，切面颜色从到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海。硬度从软如海 绵到质地坚实。绵到质地坚实。 多结节性甲状腺肿多结节性甲
14、状腺肿 ： A A、B B：甲状腺显：甲状腺显 著肿大及多个著肿大及多个 结节，大部分结节，大部分 结节被纤维性结节被纤维性 包膜分隔；包膜分隔； C CF F：结节伴出：结节伴出 血及囊性变；血及囊性变； E E：增生性结节几：增生性结节几 乎整个被包裹乎整个被包裹 。结节质地不。结节质地不 均一。均一。 F F：固定后的标本：固定后的标本 。两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：甲状腺外表及切甲状腺外表及切 面呈弥漫性面呈弥漫性褐色或黑色褐色或黑色。 滤泡性腺瘤：滤泡性腺瘤：孤立性结节（图孤立性结节（图A A），由完整的纤维包膜与周围甲状）
15、，由完整的纤维包膜与周围甲状 腺组织分开。腺瘤色可以大致反应肿瘤的细胞构成，细胞密度大腺组织分开。腺瘤色可以大致反应肿瘤的细胞构成，细胞密度大 ，实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质 多的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐多的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐 色到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样色到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性均一的实性 。右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在。右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在FNAFNA
16、之后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化（图之后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化（图.B.B） 滤泡癌：滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节（图卵圆形或圆形有包膜的结节（图A A）。大体检查难以见到）。大体检查难以见到 包膜侵犯，但部分病例可能辨认出包膜侵犯（图包膜侵犯，但部分病例可能辨认出包膜侵犯（图B B）。广泛浸润）。广泛浸润 性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可辨认的残余包膜，可性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可辨认的残余包膜，可 见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变（图见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变（图C C）。图）。图DD为为 已固定的标本。已固定的标本。乳头状微小癌：乳头状微小癌：病灶病灶灰白至黄白色灰白至黄白色，边缘不清，质地较硬。所，边缘不清，质地较硬。所 有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。乳头状癌：乳头状癌：A A、B B：两个经典的乳
