危重病人的液体复苏治疗

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1、危重病人的液体复苏 治疗三峡大学仁和医院 向常清液体复苏是急危重病医学的重 要组成部分,液体复苏的根本目标就是 纠正低血容量,增加有效循环血量,以保 证有效的心输出量和器官的血流灌注 。液体复苏是一种诊断和治疗低血容 量的有效方法之一。液体复苏的失败 往往会导致病人发生多器官功能不全 综合征(MODS),甚至死亡。一、休克分类（血流动力学） 二、液体复苏适应症 三、低血容量的评估 四、诊断：容量负荷试验 五、治疗：液体复苏一、休克分类（血流动力学）n低容量性休克：由于全血量减少引起 的休克称为低容量性休克，见于失血 、失液、烧伤等情况。 n梗阻性休克：由心外因素阻塞血流所 致，如肺血管栓塞、肺

2、动脉高压等n分布性休克：由于外周血管扩张，血 管容量扩大，带来血液分布的异常， 大量血液瘀滞在扩张的小血管内，使 有效循环血量减少，因而引起的休克 称为分布性休克，也称为血管源性休 克。它见于全身炎症反应综合征(SIRS) 导致的感染性和非感染性休克，以及 过敏性和部分创伤性休克。 n心源性休克：心泵功能衰竭，心输出 量急剧减少，是有效循环血量和微循 环灌流量下降所引起的休克。见于心 肌梗死、心肌病、严重的心律失常、 瓣膜性心脏病及其他严重心脏病的晚 期。二、液体复苏适应症n低容量性休克n分布性休克的早期治疗三、低血容量的评估：主要依靠病史、临床症状、体格检查、 有创和无创的血流动力学指标。

3、n病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但 其作用甚微。低血容量后期表现主要有少 尿、心动过速和低血压。然而很多病人处 于休克代偿状态，血流分配不均而生命体 征却正常， 尿量也正常，但存在组织灌注 不足，如停止补液治疗，病人就可能发生 全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS，甚 至死亡。 n血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接 检测,该方法的原理是将放射性同位素作为 标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧 急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准 确提供结果。此外,采用该方法准确评估血 容量,需要在标志物分布到血循环外之前就 得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞 是一种

4、有前途的方法,但是,应用该方法对发 生低血容量的病人进行血容量检测还很不 成熟,尚不能应用于临床。n中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下 腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能 。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压 (PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也 受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力 等因素的影响,这些因素在病理状态下足以 影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要 是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。n肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO) 等反映左心功能的指标是循环监测中 最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可 监测右心房压力(R

5、AP)、肺动脉压(PAP) 、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可 计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、 外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR) 和每搏血量(SV)等有用的循环生理参 数。用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP), 并进一步反映左室前负荷是基于两个 基本前提:从肺动脉到左心室间无阻 塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅 的串联系统;心脏有足够的舒张期,以 使该期串联系统内的液体呈相对的“非 流动”状态而取得各点压力平衡。CO作为低血容量休克病人生存的标 志可能是有益的,而对感染性休克并非 如此,没有更多的数据证实它可以作为 休克复苏终点的标志。n组织灌注的测定如果组织

6、灌注充足,机体会表现为 无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳 酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏 也不能证明所有的组织均有足够的灌 注。研究支持将乳酸用作低血容量治 疗终点的标志之一。无论是何种原因 导致的乳酸增高,都与病人的生存率有 关。发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最 早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜 是测量局部灌注情况的理想部位。对 灌注是否充分的最终评价是细胞水平 的组织氧合情况,组织氧合水平是一项 非常有前途的参数,它在各项技术中创 伤最小,也具有吸引力。四、诊断：容量负荷试验容量负荷试验：对疑有血容量不足的患 者进行液体冲击疗法时，在开始30分 钟内至少要用1000ml晶体液

7、或300- 500ml胶体液，判断病人对液体复苏的 反应 (血压增高、心率减慢、CVP上升 及尿量增多 )及耐受性 (有无血管内容 量过负荷的证据：心率加快、CVP过 高、肺底部出现湿性啰音或啰音增加 ) ,从而决定是否继续扩容。一般认为，容量负荷试验的目的在于分 析与判断输液时的容量负荷与心血管 反应的状态，以达到既可以快速纠正 已存在的容量缺失，又尽量减少容量 过度负荷的风险和可能的心血管不良 反应。五、治疗：液体复苏适用于低容量性休克、分布性休克的早 期治疗。 容量负荷试验包括以下四方面：液体的 选择，输液速度的选择，时机和目标 的选择和安全性限制。后两方面可简 单归纳为机体对容量负荷的

8、反应性和 耐受性，对于低血容量休克血流动力 学状态不稳定的病人应该积极使用容 量负荷试验。n液体的选择n液体复苏的时机n复苏目标与终点n未控制出血的失血性休克复苏n液体的选择液体复苏治疗时可以选择晶体溶液( 如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体 溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 ，因此不推荐用于液体复苏治疗。n晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐 水和乳酸林格液。在一般情况下，输 注晶体液后会进行血管内外再分布， 约有25存留在血管内；而其余75 则分布于血管外间隙。n胶体液 包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖 酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用

9、 的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。复苏治疗时液体的选择 胶体溶液和晶体溶液的 主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压， 胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。研 究表明，应用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样 水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组 织灌注。目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶 体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性 方面有明显差异(C级)。临床经验：晶体和胶体一定比例应 用。有报道：小容量高渗晶体等渗胶体 溶液（7.2%氯化钠/6%羟乙基淀粉）在 创伤失血性休克患者早期血流动力学 快速恢复作用上有良好的效果且安全 性性良好。n输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中

10、应 用广泛。浓缩红细胞 为保证组织的氧供，血红蛋白降至 70gL时应考虑输血。对于有活动性出血的病人 、老年人、颅脑创伤以及有心肌梗死风险者，血 红蛋白保持在较高水平（如100gL，HCT35以上 ）更为合理。无活动性出血的病人每输注1单位 (200mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL， 血细胞压积升高约3。输血可以带来一些不良反 应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加 、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。n血管活性药的应用低血容量休克的病人一般不常规使用血 管活性药，研究证实这些药物有进一步加 重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常 仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或 者输液还

11、未开始的严重低血压病人才考 虑应用血管活性药与正性肌力药。严重感染和感染性休克的初始治疗应为 积极的早期目标指导性的液体复苏 ,即便在 容量复苏的同时 ,亦可考虑合并应用血管活 性药物和 (或 )正性肌力药物以提高和保持 组织器官的灌注压。n液体复苏的时机目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究 的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于少于30 分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最 好的策略是控制出血,尽快转运。大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复 苏增加出血和死亡率;有几项研究显示,增加血压可 使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血,而且大 量晶体液输注增加血流速度,降低血粘

12、度,也使出血 增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出 血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管 代偿性收缩,就可以维持重要脏器的临界灌注压。 而大量液体复苏会降低存活率。n复苏目标与终点 临床指标 对于低血容量休克的复苏 治疗，以往人们经常把神志改善、心 率减慢、血压升高和尿量增加作为复 苏目标。 但在满足上述目标后,仍可发 生低灌注,长时间的低灌注可导致 MODS。推荐意见：传统临床指标对于指导 低血容量休克治疗有一定的临床意义 ，但是，不能作为复苏的终点目标(D 级)。n氧输送与氧消耗 人们曾把心脏指数 4.5L(minm2)、氧输送600 mL (minm2)及氧消耗170

13、mL(minm2)作 为包括低血容量休克在内的创伤高危 病人的复苏目标。然而，有研究表明 这些指标并不能够降低创伤病人的病 死率。因此，严格地说，非复苏终点 目标。nSv02（混合静脉血氧饱和度） SvO2的 变化可反映全身氧摄取，在理论上能 表达氧供和氧摄取的平衡状态。River 等以此作为感染性休克复苏的指标， 使病死率明显下降。目前，缺乏SvO2 在低血容量休克中研究的证据。n血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低 血容量休克病人的预后密切相关，持 续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病 人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯 的血乳酸值能更好地反映病人的预后 。推荐意见：动脉血乳酸恢复正常的 时

14、间和血乳酸清除率与低血容量休克 病人的预后密切相关，复苏效果的评 估应参考这两项指标(C级)。 碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度 。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(- 5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失 水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相 关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于 碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查 有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失与病 人的预后密切相关，其中包括一项前瞻性、多 中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生 率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时 间越长。推荐意见：碱缺失的水平与预后密切 相关，复

15、苏时应动态监测(B级)。npHi （胃黏膜内PH值）和PgC02（胃黏 膜C02张力） pHi反映内脏或局部组织 的灌流状态，对休克具有早期预警意 义，与低血容量休克病人的预后具有 相关性。n严重脓毒症或脓毒性休克在早期复苏 最初6小时内的复苏目标包括：中心 静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动 脉压（MAP）65mmHg；尿量 0.5ml/（kgh）；中心静脉（上腔静 脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合 静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复 苏过程中，尽管CVP已达到目标，但 对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65% 时，可输入浓缩红细胞

16、达到红细胞压 积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺 最大剂量为20g/（kgmin）来达到目 标（2C）。n未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容 量休克的一种特殊类型，常见于严重 创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损 伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹 膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出 血等。未控制出血的失血性休克病人 死亡的原因主要是大量出血导致严重 持续的低血容量休克甚至心跳骤停。大量基础研究证实，失血性休克未控制出 血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能 障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血 块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血 红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病 死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延 迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小 容量液体复苏，在短期允许的低血压范围 内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期 积极复苏带来的副反应。动物试验表明， 限制性液体复苏可降低病死率、减少再出 血率及并发症。 推荐意见：对出血未控制的失血性 休