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1、处方点评之问题处方 分析达州市*医院临床药学室*v处方： 1. 5%GS100ml+5%碳酸氢钠5ml+10%氯化钾 1mlv +10%浓氯化钠2ml静滴、甲氧氯普安3mg加入静滴 v （第一瓶输液约1/3）v 2. 生理盐水250ml+热毒宁10ml静滴（尚未输液）l与碳酸氢钠配伍禁忌：l盐酸胺碘酮注射液 头孢噻肟钠 l顺铂 盐酸多巴酚丁胺 l盐酸多巴胺 盐酸肾上腺素l羟乙基淀 亚安培南西司他丁钠 l盐酸异丙肾上腺素 亚叶酸钙l硫酸镁 盐酸甲氧氯普胺 l盐酸咪达唑仑 盐酸昂丹司琼l泮托拉唑钠 苯妥因钠l丙泊酚 酒石酸长春瑞滨处 方 点 评处 方 分 析v处方点评：是根据相关法规、技术规范，对
2、 处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性 （用药适应证、药物选择、给药途径、用法 用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评 价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干 预和改进措施，促进临床药物合理应用的过 程。处方管理办法38号文医院处方点评 管理规范处方点评 目的目的 一目的 三目的 二提高处方质量促进合理用药保障医疗安全处方点评的目的处方点评的内容有效性安全性经济性适宜性规范性1 1 点评是否有用药指征点评是否有用药指征 2 2 点评药物的选用是否恰当点评药物的选用是否恰当 3 3 点评药物的用法用量溶媒疗点评药物的用法用量溶媒疗程是否正确程是否正确 4 4 点评联合用药是否恰当点评联合用药是
3、否恰当 5 5 点评是否重复用药点评是否重复用药 6 6 点评出现药物不良反应而未点评出现药物不良反应而未 及时处理者及时处理者 7 7 点评与用药相关的检查是否点评与用药相关的检查是否完善，送检完善，送检 8 8 点评药物的使用是否符合经点评药物的使用是否符合经济性的原则济性的原则 9 9 点评处方是否规范点评处方是否规范处 方 点 评处 方 分 析处方一 刘* 男 35岁 肺炎Rp：布地奈德混悬液2mg 糜蛋白酶针4000U 庆大霉素8万U qd*1 喷雾 奥硝唑胶囊 0.5g bid 头孢克洛缓释胶囊 0.375g bid糜蛋白酶雾化给药系说明书外用法，说明书要求“肌 内注射偶可致过敏性
4、休克，用前应先做皮肤过敏 试验。”抗菌药物3联应用指征未明。 有文献认为，糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰 液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮 鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用 。 庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属 碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状 态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影 响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化 吸入有一定局限性。 有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺 激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及 介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏 膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除 功能受损。【首都医科大学
5、附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华. 雾化吸入给药: 现状与误区N. 中国医学论坛报.2009-12-10】处方 2l患者，女，28岁，l诊断：产后。Rp：阿奇霉素胶囊0.5g qd甲硝唑片0.4g tid维生素B6片 20mg tid处方诊断显然不全，产后不该作为 二联使用抗菌药物及其他药物的 理由。抗菌药物临床应用指导 原则要求，诊断为细菌性感染 者，方有指征应用抗菌药物。 FDA甲硝唑妊娠用药分类为B，但 国内的药品说明书记载对某些动 物有致癌作用，要求孕妇及哺乳 期妇女禁用，医师用药应考虑到 国内的具体要求。抗菌药物临 床应用指导原则也要求，哺乳 期患者应用任何抗菌药物时，均
6、 宜暂停哺乳。药房在发药交待时 嘱患者服药期间暂停哺乳， 维生素B6片说明书有重大修改， 成人常用量一1020mg处方3l患者，女，42岁，l诊断：缺铁性贫血。Rp：叶酸片10mg，3次/日维生素C片0.1g，3次/日诊断或用药明显有误，缺铁性贫 血宜补铁，多数巨幼细胞贫血 是由于缺乏维生素B12或叶酸引 起。巨幼细胞贫血患者治疗前 应确定缺乏二者中何物质及其 程度后再行治疗。如因维生素 B12缺乏引起的贫血，只能用维 生素B12，或维生素B12和叶酸 的联合用药，不能单独用叶酸 ，否则会加重神经系统症状。 非叶酸缺乏的贫血或诊断不明 的贫血禁用叶酸。 维生素C与叶酸呈理化配伍禁忌 ，口服时胃
7、肠道吸收受阻，不 宜同时给药。先给维生素C， 34小时后再用叶酸。处方4l患者，女，55岁，l诊断：阴道炎Rp: GNS250ml 头孢曲松钠2g， ivgett 1/日 甲硝唑片0.4g，1/日，外用。l药剂工艺在发展，甲硝唑片 外用塞阴临床经验确有一定 疗效。但普通片剂与阴道栓 剂从配方，制备工艺，给药 方式到释药方式均不相同。 栓剂进入阴道内，基质在体 温下即可融化，迅速释放出 药物，并达到有效治疗浓度 而起局部作用。将普通片剂 作阴道栓使用，药物崩解所 需的条件不足，药物释放出 需要较长时间而不能迅速在 局部形成有效药物浓度，且 片剂有一定的硬度和棱角， 会损伤粘膜，增加刺激性。 建议
8、选用相应栓剂更为理想处方5l患者，男，16岁，l诊断：呕吐待查Rp:多潘立酮分散片3.3mg，3/日 饭前 西咪替丁片0.066g，3次/日，饭前服H2受体阻断药可减少多潘立 酮在胃肠道的吸收，其机制 可能为H2受体拮抗药改变了 胃内的pH值。 多潘立酮加速胃排空，可以减 少西咪替丁吸收。 多潘立酮说明书“当抗酸剂或 抑制胃酸分泌药物与本品合 用时，前两类药不能在饭前 服用，应于饭后服用，即不 宜与本品同时服用。”西咪替 丁说明书“餐后及睡前服” 建议：多潘立酮饭前服用，西 咪替丁饭后服用。处方6l患者，男，19岁，l诊断：上呼吸道感染。Rp:5%GS250ml 头孢呋辛钠1.5g 1/日 i
9、vgtt 甲硝唑100ml，1/日，ivgtt诊断应为上呼吸道细菌感 染 头孢呋辛为短半衰期时间 依赖性抗生素宜一日多 次使用，使40-50%以上 的给药间隙时间的血药 浓度能维持在细菌的 MIC以上，能取得较好 的临床疗效药代动力学与药效动力学药代动力学与药效动力学( (PK/PD)PK/PD)根据PK/PD ，抗生素可分为： 剂量依赖性 时间依赖性喹诺酮类临床疗效主要取决于: Cmax/MIC：8-10AUC24/MIC(AUIC)：100- 125(喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆 菌与绿脓杆菌*) ，30(左氧氟沙 星对肺炎链球菌*)头孢类临床疗效主要取决于: TMIC：药物浓度超过MIC的时
10、间时间浓度CmaxMICCmax/MICTMIC*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796处方7l患者，男，43岁，l诊断：发热待查。Rp：氯化钠注射液100ml 头孢美唑钠针1g bid ivgtt5%GS250ml维生素C注射液 2g qd ivgtt5%GS250ml 利巴韦林注射液0.5g qd ivgtt。l利巴韦林注射液要求用 氯化钠注射液或5%葡萄 糖注射液稀释成每1ml含 1mg的溶液后静脉缓慢 滴注（即0.5g利巴韦林 要求溶媒500ml）。成 人一次0.5g，一日2次，
11、每次滴注20分钟以上。 抗菌药物用药指征建议 体现处方8l患儿，女，3岁，诊断“发热待 查，急性感染”Rp: 阿奇霉素颗粒 0.125g qd 小儿氨酚伪麻分散片 1片 tid维生素C片0.1g tid布洛芬混悬液3ml prn大环内酯类的共同特点为，均为 无色有机碱性化合物，难溶于 水，易被酸破坏，在碱性中抗 菌活性较强（徐叔云.临床用药 指南（修订版）M.合肥:安徽 科学技术出版社.1994.141）。建议：阿奇霉素与维生素C必需联 用时嘱病人分服，处方上予以 体现。 布洛芬混悬液说明书要求，“不能 同时服用其他含有解热镇痛药 的药品（如某些复方抗感冒药 ）。”小儿氨酚伪麻分散片 含有 对
12、乙酰氨基酚。处方10l患者，男，77岁，l诊断：结核性脓胸。Rp： 美托洛尔片25mg bid 复方甘草酸苷片2片 tid 异烟肼片0.3g qd 利福平胶囊0.45g qdl异烟肼有单胺氧化酶抑制作 用。同为受体阻滞剂的普 萘洛尔片说明书记载，与单 胺氧化酶抑制剂合用，可致 极度低血压。美托洛尔片（ 倍他乐克）说明书要求，应 严密监控同时接受其它受 体阻滞剂（如：滴眼液）或 单胺氧化酶（MAO）抑制剂 的患者。卫生部合理用药专 家委员会中国医师药师临 床用药指南则记载，美托 洛尔与单胺氧化酶抑制药合 用，可致极度低血压，应禁 止合用处方11l患者，女，70岁，l临床诊断：胃肠炎。Rp ：5%
13、GS 100ml头孢地嗪钠1g 2/日 ivgtt654-2针10mg 10%脂肪乳250ml 1/日 ivgttGNS 250ml水溶性维生素3支氯化钾注射液5ml 1/日 ivgtt司帕沙星片0.2g 1/日胰酶肠溶胶囊0.45g 3/日含电解质溶液不是注射用水溶性维生素的理 想溶媒，强电解质的加入可产生同离子效 应、电位中和作用、盐析作用等，从而降 低本品达12种之多的成分的稳定性，强电 解质含量越大，不溶性微粒数量增加越多 。 说明书记载，若需使用氯化钠注射液为溶媒 ，每1支需溶媒量500ml。建议按说明书要 求采用“无电解质的葡萄糖注射液”或“脂肪 乳注射液”为溶媒，按需调整水溶性维
14、生素 剂量 氯化钾注射液另瓶稀释后输液。 葡萄糖注射液不是头孢地嗪钠的理想溶媒， 说明书指定的溶媒是“注射用水、生理盐水 或林格氏液”，而“在葡萄糖溶液中不能长 期保持稳定，应立即注射”，建议无特殊限 制（如禁钠病人）情况下溶媒一般选用氯 化钠注射液。 头孢地嗪钠与山莨菪碱配伍情况未明，一般 而言静脉输液中只能加入一种药品，混合 输液必要性有待商榷处方12l患者，男，25岁，l诊断：前列腺炎。Rp ： 阿齐霉素分散片0.5g 3/日 环丙沙星缓释片0.5g 1/日 维生素C片0.1g 3/日不推荐喹诺酮类与大环 内酯类抗菌药物联用： 大环内酯类抗生素单药 使用即可导致Q-T间期 延长，与喹诺酮
15、类药物 联用增加Q-T间期延长 和发生致命性心律失常 的风险，合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道 感染专家共识J.中华结核和呼吸杂志 ,2009,32(9):646654）。前列腺炎型（急性细菌性前列腺炎）应用广谱抗生素如三代头孢菌素， 氟喹诺酮类； 型（慢性细菌性前列腺炎）常用氟喹诺酮类药物(如环丙沙星、左氧氟沙 星和洛美沙星等)、四环素类(如米诺环素等）和磺胺类(如复方磺胺甲恶 唑)(任选一种)； A型（炎症性慢性骨盆疼痛综合征）口服喹诺酮类，联合使用- 受体拮抗药（如阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新、特拉唑嗪(任选一 种)）；B型（非炎症性慢性盆腔疼痛综合征) 使用-受体拮抗药，非甾体 抗炎镇痛药，植物制剂和M-受体拮抗药等；型（无症状的炎症性前列腺炎）一般不需治疗（国家处方集编委会.中国国家处方集S.北京:人民军医出版社,2010.377）。处方13l患者，男，32岁。诊断 为胫腓骨骨折 Rp （术前）克林霉素0.9 g qd ivgtt丁胺卡那霉素 0.6
