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1、顽固性心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭的治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院杨树森教授Whats new?ACC in 2006 Definition of Refractory Heart FailureDefinition of Refractory Heart Failure 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰经各种治 疗不见好转，甚至还有进展者。. RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorderthat impairs the ab
2、ility of the ventricle to fill withor eject blood“Heart Failure” vs. “Congestive Heart Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure”Failure”Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term “heart failure” is preferred over the older term “conges
3、tive heart failure” .临床表现临床表现全心 左心衰右心衰常见原因常见原因(1)(1)： 洋地黄中毒洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、 昏睡和食欲缺乏;洋地黄中毒可加重心力衰竭; 电解质紊乱低钾低氯性碱中毒加重心衰低钠血症可能使心排血量进一步降低常见原因常见原因(2)(2)：是否存在不相关的疾病恶性肿瘤病毒性肝炎或肝硬化大面积心肌梗死或心肌广泛缺血肺栓塞肺部隐性感染甲亢感染性心内膜炎酒精过量是否有引起低血容量、低心排量的药物如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠；是否合并应用有钠潴留的药物如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药是否合并应用负性肌力
4、药物如异丙比胺或钙拮抗剂常见原因常见原因(3)(3)： 心脏机械性障碍见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。单用药物难以治愈，常需手术治疗常见原因常见原因(4)(4)：2006 ACC/AHA2006 ACC/AHAGuideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the AdultWriting Committee MembersStages of Heart
5、 FailureStages of Heart FailureAt Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HFStage DStage DPatients with Refractory End-Stage HFPatients with Refractory End-Stage HFACC:ACC:Recom
6、mended Therapies Include Recommended Therapies Include Control of fluid retention Drug Therapy Positive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapy Cardiac transplantation Mitral valve repair or replacement Other Device use in appropriate patients Discussion of options for end-of-life
7、 care一般性治疗：一般性治疗： 卧床休息，限制钠盐，每日低于250500mg，进水 在1000ml左右，中等至大量吸氧。 镇静 剂心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息， 以减轻心脏负荷和耗氧吗啡35mg静注；安定肌注或10水合氯醛保留灌肠适用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不足、支气管痉挛及重症休克患者。药物的分类药物的分类 强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农钙增敏剂：匹莫苯钙通道阻滞药：氨氯地平受体激动药：多巴酚丁胺 三套车负重加鞭 （正性肌力
8、药物）负重减速 （负性肌力药物）轻装加速 （扩血管药物）Control of Fluid RetentionControl of Fluid RetentionMeticulous identification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF. I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaI
9、IaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位 能更快缓解心衰症状(使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失,而地高 辛，ACEI 或受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键(用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增 加受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足， 增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI和 ARB出现肾功能不全风险) 对病死率和死亡率影响对病死率和死亡率影响对病死率和 死亡率的影 响尚未可知短期可以明 显改善症状种类钠排泄自由水清
10、除受肾功能影响袢利尿剂达钠滤过负荷20-25加强自由水清除除肾功能严重受损内生肌酐清除率5 mlmin，一般均能保持其利尿效果作用于远曲小管利尿剂仅为滤过钠负荷5 自由水排泄较少肾功能受到中度损害内生肌酐清除率30mlmin时,丧失其利尿效果利尿剂种类利尿剂种类 心衰患者有液体潴留证据 有过液体潴留者 NYHA级患者不需应用 哪些患者使用哪些患者使用？ 小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg- 1.0kg； 心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻 米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； 伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢 氯噻嗪，100mg
11、/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台 期）； 不能忽视限制钠的摄入量 (每日3g)； 重症者静脉应用？如何使用如何使用症状缓解，最小有效量长期维持；监测体重、尿量，调整剂量；出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。病情控制病情控制停用利尿剂停用利尿剂利尿剂抵抗原因：利尿剂抵抗原因：1、心衰加重，肾小球滤过率降低2、有效血容量减少3、钠重吸收部位的重新分布4、肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓5、没有合理限盐6、合用非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物 静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用解决
12、办法：解决办法：利尿剂的联合应用利尿剂的联合应用长期应用速尿会 使远曲小管细胞肥大， 以适应钠盐吸收的增 加。联用噻嗪类利尿剂 ，将防止远曲小管细胞 肥大增生，增加钠盐排 出。1 + 12两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简 单相加；利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低；多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和 阻滞剂联用 。Positive Positive inotropeinotrope infusion in infusion in appropriate patientsappropriate patients正性肌力药物正性肌力药物强心苷类强心苷类 cardiac glyco
13、sides 来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛 花苷C(cedilanide)。【Effect and Mechanisms】对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用Reducing plasma neurohormones对血管及肾脏的作用：利尿地高辛（地高辛（digoxindigoxin）Adams KF Jr. Clinical benefits of low
14、 serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946953.LVEFLVEF正常心衰地高辛应用：正常心衰地高辛应用：In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. On the other hand, there are data to show that Digitalis
15、 attenuates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effects. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects. Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still
16、have some beneficial effects. 与地高辛的联合用药：与地高辛的联合用药： ACE-I have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis ； -Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I； Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I.非洋地黄正性肌力药物非
