抗抑郁药治疗进展

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1、抑郁症治疗进展抑郁症治疗进展 情感情感( (心境心境) ) 障碍的分类障碍的分类 情感(心境) 障 碍原发性 单相重性抑郁 心境恶劣双相双相型 双相型 快速循环型 继发性继发于药物或躯体疾病伴发于其他 精神障碍精神分裂症 分裂样精神障碍 偏执性精神障碍 器质性精神障碍 未注明的精神障碍重性抑郁发作的诊断标准重性抑郁发作的诊断标准 ( (根据根据CCMD-3)CCMD-3)l抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲 绝，甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例 的焦虑与运动性激越很显著。l症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项：l1. 兴趣丧失，无愉快

2、感；l2. 精力减退或疲乏感；l3. 精神运动性迟滞或激越；l4. 自我评价过低、自责或有内疚感；l5. 联想困难或自觉思考能力下降；l6. 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；l7. 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；l8. 食欲降低或体重明显减轻；l9. 性欲减退。l严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果l病程标准l1. 上述情况至少已持续2周。l2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后， 抑郁症状持续至少2周。l排除标准排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁 。心境恶劣的诊断标准心境恶劣的诊断标准 ( (根据根据CCMD-3)CCMD-

3、3)症状标准 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的症状标准，同时无躁狂症状。 严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2 年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。排除标准1. 心境变化并非躯体疾病(如甲亢)或精神活性物质所致 ， 也非其他精神病性障碍的附加症状。2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循环性情感障碍)3. 排除抑郁性人格障碍l重性抑郁： 患病率：35%（美国） 终生患病率： 美国：15岁45岁中， 女为21.3%，男为12.7%。 女：男=1.72.7:1 德国：女：男=3.5:1 台湾：女：男=1.6:1 犹太人患病率

4、男女相似。l双相情感障碍： 患病率：1%（美国） 终生患病率： 10个国家分区调查：双相障碍终生患 病率为0.3% 1.5%。 美国：1.3% 抑郁症的流行学抑郁症的流行学 v一般抑郁发作是短程的，即使未经治疗亦可 在69个月内缓解。v30%只发作一次。v大多重性抑郁是复发性的，有潜在终生患病 倾向。v每次复发提示将来发作风险进行性增加，已 发作3次以上者，3年内复发的危险性达85% 。v起病年龄的影响 重性抑郁的自然史重性抑郁的自然史 抑郁症的几种特殊形式抑郁症的几种特殊形式 1. 精神病性抑郁 2. 季节性抑郁 3. 焦虑性抑郁 4. 非典型性抑郁 5. 隐匿性抑郁有以下几大类： 一、三环

5、类(TCAs)及杂环类 二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI) 四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI) 五、NE、DA回收抑制剂(NDRI) 六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI) (双回收抑制剂) 七、选择性NE回收抑制剂(NSRI) 八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA) 九、其他新药 抗抑郁药抗抑郁药 一、一、TCATCA或多环类或多环类中文通用名国外通用名剂量(mg/日) 阿米替林(阿密替林)Amitriptyline75300 阿莫沙平Amoxapine100500 氟米帕明(氯丙咪嗪)Clomipramine75300 地昔帕明(去甲

6、咪嗪)Desipramine75300 二苯西平Dibenzepine240720 多硫平Dothiepin75150 多塞平(多虚平)Doxepin75300 米帕明(丙咪嗪)Imipramine75300 依平多Iprindole30150 洛夫帕明Lofepramine100300 马普替林(麦普替林)Maprotiline75200 米安舍林Mianserin3090 去甲替林Nortriptyline75300 奥匹哌醇Opipramol50300 普罗替林Protriptyline1560 曲米帕明(三甲咪嗪)Trimipramine75400二、单胺氧化酶抑制剂二、单胺氧化酶抑制

7、剂(MAOI)(MAOI)中文通用名国外通用名剂量(mg/日)苯乙肼Phenelzine4575反苯环丙胺Tranypromine1090异卡波肼Isocarboxide1060氯吉兰Clorgyline1.510吗氯贝胺Meclobemide1004501. 氟西汀(fluoxetine)日量：2080mg2. 帕罗西汀(paroxetine)日量：1060mg3. 舍曲林(sertraline)日量：50200mg4. 氟伏草胺(fluvoxamine)日量：100300mg5. 西酞普兰(citalopram)日量：2060mg三、选择性三、选择性5-HT5-HT回收抑制剂回收抑制剂(S

8、SRI)(SSRI)常用的有：1. 曲唑酮(trazodone)，20500mg/日，分23次，饭后服。2. 尼法唑酮(nefazodone)，50600mg/日，分23次服。四、四、5-HT5-HT拮抗拮抗/ /回收抑制剂回收抑制剂(SARI)(SARI)五、NE、DA回收抑制剂(NDRI)l代表药是布普品(Bupropin)l有效剂量：150450mg/日 六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI，双回收 抑制剂) 现有的这类药有： 万拉法星(vanlafaxine)75mg375mg/日，分2-3次服。 米那西普郎(milnacipram) 多罗西汀(duloxetine) 米那普林(mi

9、naprine) 巴那普林(bazinapram)七、选择性NE回收抑制剂(NSRI)马普替林(maprotiline) 治疗量150250mg/日地昔帕明(desipramine) 治疗量75300mg/日莱柏西汀(reboxetine)治疗量810mg/日八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA)米他扎平(mirtazapine)有效剂量1530mg/日5-HT5-HT综合征综合征 原因：最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药 物引起。 症状出现时间：在提高5-HT能药物剂量或增加一种5-HT能药后数小 时或12天内。 临床表现：神经肌肉系统异常；认识一行为改变；植物

10、神经 功能障碍。 诊断：根据sternbach (1991)提出的诊断标准 A. 症状的发生，与药量增加或5-HT激动剂的迭加相一致，并含下列 症状中的3项以上。 精神状态变化(错乱、躁狂)；兴奋；肌痉挛；腱反射亢进 ； 多汗；恶寒；震颤；腹泻；协调性运动障碍；发热。 B. 上述症状排除其他原因(如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断) 所致 治疗：1. 停药 2. 支持疗法 3. 必要时用5-HT受体阻滞剂。 预防：1. 限制SSRIs剂量过高或5-HT能药合用，尤SSRIs与MAOIs。2. 停SSRIs换用他药时，至少间隔5个半衰期。 增高增高5-HT5-HT能活性的药物能活性的药物 5-H

11、T回收抑制剂 西酞普兰 氟伏草胺 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 奈法唑酮 曲唑酮 阿米替林 氯米帕明 米帕明 万拉法星 米那西普郎 多罗西汀 达体朗 米那普林 巴那普林 右美沙芬 哌替啶 苯丙胺 可卡因5-HT代谢抑制剂 异卡波肼 苯乙肼 反苯环丙胺 氯吉兰 吗氯贝胺 增加5-HT合成 L-色胺酸 增加5-HT释放 3,4-亚甲基二氧甲基苯胺 苯丙胺 可卡因 芬氟拉明 5-HT受体激动剂(直接) 丁螺环酮 舒马普坦 双氢麦角胺 增加5-HT活性(非特异性) 锂 电惊厥治疗SRISRI停药综合征停药综合征 一、定义：指停用或骤然减量SRI后2472小时内病人出现的 一些躯体和心理反应。 二、发生率(

12、报告不一) ：多数临床报告：帕罗西汀2050%， 氟伏草胺1428%，氟西汀几乎0。 三、临床表现 1. 躯体症状：最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多 梦、头痛。 2. 心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、 注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击 冲动行为或自杀意念。 四、病程：一般在停药后13天内出现，持续12周，最长不 超过3周，大多症状轻微短暂，恢复原用药物症状即缓解。 五、处理和预防： 1. 轻者不必处理，重者恢复原药原量 2. 除氟西汀外，采用缓慢减量法，57天减1次 抗抑郁药与性功能障碍抗抑郁药与性功能障碍 l几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如 ：

13、心境稳定剂：锂、卡马西平TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪MAOIs：苯乙肼(最易引起)、马氯贝胺(较小)SSRIs： Paroxetinefluoxetinesertralineflavoxamine, citalopram其他：Venlafaxine (最突出)l影响最小的抗抑郁药：萘法唑酮、米氮平 、曲唑酮、布普品。对策：等待(治疗早期)；减少药量；药物假日 ；药物更换；附加药物：赛庚啶(cyproheptadine) 5-HT拮抗剂48mg/日布普品(Bupropion)NE、DA回收抑制剂75mg150mg/日育亨宾(Yohimbine)a2-adrenergic拮抗剂5.410.8mg/日

14、金刚胺(Amantadine)DA激动剂100mg400mg/日利他林(Methylphenidate)DA激动剂10mg30mg/日米氮平(Mirtazapine)5-HT2+5-HT3拮抗剂15mg45mg/日最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。排除共存疾病所致。排除其他药物所致。 重性抑郁的治疗重性抑郁的治疗 几个实用性名称：response：有效症状显著减轻50%。remission：缓解已无疾病活动症状或体征，恢复良好 。 recovery：康复要有46月，甚至9个月的持续缓解期 才能称达到recoveryrelapse：复燃虽已达response或remission，但在达 r

15、ecovery之前症状恶化recurrence：复发一次新的发作在前次发作recovery之后Refractory：难治性有1520%的抑郁发作对多种干预 无responseresidual：残留一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度 的残留症状。 重性抑郁的治疗过程重性抑郁的治疗过程 包括急性期、继续治疗期和维持治疗期三个阶段： 1. 急性治疗期：目的在最大限度减轻症状，最好达完全缓解。 通常46周内症状显著减轻，完全缓解平均需812周。2. 继续治疗期：目的在巩固疗效，防止复燃(relapse)。使用急 性期治疗有效相同药物和相同剂量，持续46个月，以后可 酌情减量，再用药612个月。3. 维持治疗：目的在预防复发(recurrence)l治疗对象：慢性抑郁或高复发病人，过去已有3次重性抑郁 发作，或已有2次发作而伴高危险因素者。l药物及药量：最好原药原量。l治疗持续时间：尚无统一概念，维持多年 抑郁症治疗疗程抑郁症治疗疗程 单相抑郁：l第一次发作：WHO、APA和BAP都主张：急性期症状缓解后，持续治疗期推荐46个月(原药原量)，维持期治疗1年或1年以上。l第二次发作：WHO推荐维持治疗2年，BAP主张发作2次或2次以上者应长期维持治疗。l第三次发作：应长期甚至终生服药治疗。 双相抑郁： 1. 双相I型：心境稳定剂+抗抑郁剂，抑郁轻者