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1、气管插管气管插管 困难和处理困难和处理广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院欧阳葆怡欧阳葆怡气道管理困难的定义气道管理困难的定义受过常规训练的麻醉科医师受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和所经历的面罩给氧困难和/ /或或气管内插管困难的临床情况气管内插管困难的临床情况（美国麻醉学会气道管理特别研究小组，美国麻醉学会气道管理特别研究小组，19931993年年）面罩通气困难面罩通气困难 麻醉前麻醉前 SpOSpO2 2 90% 90% 的病人的病人麻醉医师如无他人帮助麻醉医师如无他人帮助用用 100% 100% 氧和正压面罩通气氧和正压面罩通气不可能维持不可能维持 SpOSpO2
2、2 90% 90% 正压面罩通气过程中正压面罩通气过程中麻醉医师如无他人帮助麻醉医师如无他人帮助不可能防止和纠正通气不足不可能防止和纠正通气不足面罩通气不足的征象面罩通气不足的征象紫绀、呼出气中缺乏紫绀、呼出气中缺乏 COCO2 2、通气量计无呼出气流、通气量计无呼出气流、胸廓无运动、胃充气扩张、胸廓无运动、胃充气扩张、严重气道梗阻的听诊征象、严重气道梗阻的听诊征象、高血压、心动过速、心律失常高血压、心动过速、心律失常( (与低氧血症和高碳酸血症有关与低氧血症和高碳酸血症有关) )喉镜窥视困难喉镜窥视困难用常规喉镜用常规喉镜不能看见声带任何部分不能看见声带任何部分气管插管困难气管插管困难因发育
3、畸形或疾病创伤引起解剖变因发育畸形或疾病创伤引起解剖变 异而不能完全显露声门的气管插管异而不能完全显露声门的气管插管 不包括技术失误导致的插管失败不包括技术失误导致的插管失败 用常规喉镜试插用常规喉镜试插 3 3次以上方成功次以上方成功 用常规喉镜插管用常规喉镜插管 10 10 minmin方成功方成功主要原因主要原因张口困难、小下颌、门齿外突张口困难、小下颌、门齿外突 、巨舌、高弓腭、高喉头、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门声门无法显露或能显露声门但插管困难但插管困难OAOA：口轴线：口轴线 LA LA：喉轴线：喉轴线 PA PA：咽轴线
4、：咽轴线气管插管困难的预测气管插管困难的预测张口度张口度（成人成人）最大张口时上下门齿间的距离最大张口时上下门齿间的距离正常正常 3.55.6 3.55.6 cmcm 平均平均 4.5 4.5 cmcm度度 2.53.0 2.53.0 cmcm度度 1.22.0 1.22.0 cmcm度度 90 90 正常正常6.5 6.5 cmcm 不会发生插管困难不会发生插管困难6.06.5 6.06.5 cmcm 插管会有困难插管会有困难9.0 9.0 cmcm插管困难机率很小插管困难机率很小110 110头颈最大屈伸度头颈最大屈伸度 90 = 90 90 = 90 0 = 0 0 = 0 0下颌退缩下
5、颌退缩 正常正常 中度中度 严重严重 上门齿增长上门齿增长 正常正常 中度中度 严重严重因因 素素 评分评分 正常正常 困难困难体重体重 0 95% 90%0 95% 90%2 0.2% 4% 2 0.2% 4% 头颈最大屈伸度头颈最大屈伸度 0 91% 54%0 91% 54%2 3% 24%2 3% 24% 下颌活动度下颌活动度 0 92% 38%0 92% 38%2 0.4% 28% 2 0.4% 28% 下颌退缩下颌退缩 0 97% 58%0 97% 58%2 0.2% 10% 2 0.2% 10%齿增长齿增长 0 96% 64%0 96% 64%2 0.4% 12%2 0.4% 12
6、% 用喉镜窥视喉部结构分级用喉镜窥视喉部结构分级 (778(778例例) )分级分级 窥视到喉部结构窥视到喉部结构 例数例数 比例比例1 1窥见到全部声门窥见到全部声门 636 81.7%636 81.7%2 2窥见到一半声门窥见到一半声门 101 13.0%101 13.0%3 3仅见杓状软骨仅见杓状软骨 29 3.7%29 3.7%4 4仅见会厌仅见会厌 10 1.3%10 1.3%5 5不能窥见会厌不能窥见会厌 2 0.3%2 0.3%气管插管困难的处理气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人原则上对无插管把握的病人 尽量保持能正确应答和自主呼吸尽量保持能正确应答和自主呼吸 诱导期一般
7、不使用肌松药诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人小儿、情绪紧张及不合作的病人 不宜采用清醒插管不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸饱胃病人应避免反流和误吸经鼻盲探插管经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置调整管端位置缓缓推进导管进入声门缓缓推进导管进入声门管端位于声门右侧，需逆时针旋管端位于声门右侧，需逆时针旋 转导管，使管端对准声门转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋管端位于声门左侧，需顺时针旋 转导管，使管端对准声门转导管，使
8、管端对准声门导管管端顶住会厌导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部或向上提拉喉部 根部软组织根部软组织 使管端对准声门使管端对准声门 导管管端靠后导管管端靠后 头部后仰头部后仰 或轻压喉部或轻压喉部对着食管开口对着食管开口 使管端对准声门使管端对准声门经口盲探插管经口盲探插管 适用于部分张口困难、颈部活动适用于部分张口困难、颈部活动 障碍障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉、喉 结过高、或下颌退缩的病人结过高、或下颌退缩的病人 先对咽喉部行表面麻醉先对咽喉部行表面麻醉 导管芯塑形法导管芯塑形法 用导
9、管芯将导管前端弯成用导管芯将导管前端弯成“ “鱼钩状鱼钩状” ” 指探引导法指探引导法麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门当患者深吸气时将导管送过声门指探引导法指探引导法光索引导法光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后光索前端
10、正位于环甲膜后推进导管可通过声门推进导管可通过声门电池把柄 插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡颈前光斑颈前光斑导引管引导法导引管引导法 喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌 在喉区用插管钳盲探插入导引管在喉区用插管钳盲探插入导引管 至出现阻力时管端可能到达隆突至出现阻力时管端可能到达隆突 置入深度置入深度 2040 2040 cmcm，应应 45 45 cmcm 将气管导管套于导引管外将气管导管套于导引管外 沿导引管将气管导管推过声门沿导引管将气管导管推过声门Sheridan Sheridan 中号导引管中号导引管喉罩引导法喉罩引导法先置入先置入 3 3号或号或
11、4 4号喉罩号喉罩当通气罩位置正确时当通气罩位置正确时经通气管置入经通气管置入ID 6.0 mm ID 6.0 mm 气管导管气管导管气管导管将滑入气管气管导管将滑入气管首次成功率首次成功率 75% 75% 总成功率总成功率 90%90%A AB BC CD D纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法 经鼻插管经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管气管导管沿纤支镜推入气管纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法 经口插管经口插管用
12、喉镜暴露咽喉区用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管气管导管沿纤支镜推入气管悬雍垂会厌会厌声门会厌 声带 气管逆行气管插管逆行气管插管Waters Waters 方法方法（19631963年年）经环甲膜穿刺，穿刺出血少经环甲膜穿刺，穿刺出血少引导管牵拉可垂直裂开环甲膜引导管牵拉可垂直裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘牵拉着力点在甲状软骨下缘引起出血、皮下气肿和声音嘶哑引起出血、皮下气肿和声音嘶哑ShanthaShantha 建议建议（19921992年年）经环气管膜穿刺经环气管膜穿刺牵
13、拉着力点在环状软骨下缘牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹滑入食管机会减少气管导管回弹滑入食管机会甲状软骨甲状软骨 环甲膜环甲膜 环状软骨环状软骨气管气管甲状软骨甲状软骨环状软骨环状软骨环甲膜环甲膜第第1 1气管环气管环环气管膜环气管膜声带声带甲状软骨甲状软骨舌骨舌骨会厌会厌导丝导丝声带声带环状软骨环状软骨食管封闭法食管封闭法将食管封闭导管置入食管将食管封闭导管置入食管充脹气囊，封闭食管充脹气囊，封闭食管口口/ /鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻正压面罩通气正压面罩通气气流自然进入呼吸道
14、气流自然进入呼吸道联合导气管联合导气管双腔导管形式双腔导管形式长管腔前端有小套囊长管腔前端有小套囊小套囊上小套囊上 7 7 cmcm 处为短管腔开口处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊短管腔开口之上为大套囊 经口置入经口置入联合导气管联合导气管 小套囊注气小套囊注气515515mlml大套囊注气大套囊注气7510075100mlml 管端进入食管管端进入食管经短管行肺通气经短管行肺通气 管端进入食管管端进入食管经短管行肺通气经短管行肺通气长管腔进入气管时长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音经长管腔通气两肺闻及呼吸音长管腔进入食管时长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆胃区开始膨隆经短管腔通气两肺有呼吸音经短管腔通气两肺有呼吸音小小 结结通过麻醉前的临床检查和评估通过麻醉前的临床检查和评估多数插管困难者可早期发现多数插管困难者可早期发现少数临
