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1、1妇 幼 卫 生工 作 简 报2011 年第 12 期兰坪县妇幼保健院办公室 2011 年 12 月 19 日 根据云卫妇社2011120 号文件，云南省卫生厅妇社处关于召开怒江州降低孕产妇死亡率研讨会的通知要求，省妇幼保健院、昆明医学院附属第一医院、第二医院、省第二人民医院妇产科、儿科专家在云南省卫生厅妇社处副处长刘林的带领下，于 2011 年 12 月至 14 日在兰坪县开展了孕产妇和 5 岁以下儿童死亡现场评审会，会上省保健院副院长张燕就兰坪县孕产妇死亡评审工作的目的、评审工作的具体要求作了讲话，要求各级医疗保健机构充分认识孕产妇死亡评审的重要性。参加人员有州级及县级负责孕产妇及 5 岁
2、以下儿童死亡评审人员及相关妇产科、儿科人员共 64 人参加了评审会。孕产妇死亡评审组通过对兰坪县 2009 年来死亡 10 个孕产妇死亡病例进行死亡原因、评审结果、影响因素、评审意见及三个延误五个方面的评审，从个人、家庭、居民2团体，医疗保健机构，社会其他相关部门这三个环节的知识技能、态度、资源、管理系统四个方面进行全面评审，科学、客观的分析每例孕产妇死亡发生的全过程，明确死亡诊断，找出孕产期保健及产科处理上的薄弱环节以及存在问题，提出合理的改进意见及干预对策，做出孕产妇死亡可避免（包括创造条件可避免）及不可避免的评审结论。儿童死亡评审组对兰坪县 2011 年度所有在县级及以上医疗机构内死亡的 5 岁以下儿童死亡病例进行充分的讨论分析，并探讨儿童死亡的诊断、治疗、喂养及护理等各个环节存在的问题，提出有针对性的干预措施。评审会历时 2 天，省级专家针对每例孕产妇死亡病历和 5 岁以下儿童死亡病例进行了逐一评审，与会的人员积极参与讨论，互动交流，取得了很好的培训评审效果，圆满完成了孕产妇及 5 岁以下儿童死亡评审工作。通过此次孕产妇死亡评审会议，发现工作中存在的问题和不足，从评审的病历中总结经验和教训，提高业务水平。抄送：怒江州妇幼保健院，县卫生局，县防治艾滋病工作委员会成员单位。发：县人民医院，各乡镇卫生院，本院各科室。 3（共印 20 份）
