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1、医院感染与监管宁波市卫生监督所 一、相关法律依据 有关医院感染管理的法律法规、规章、规 范、标准、文件 : 法律 2004年 中华人民共和国传染病防治法 法规 2003年 医疗废物管理条例 2006年 艾滋病防治条例 规章 2002年 消毒管理办法 2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2004年 医疗废物管理行政处罚办法（试 行） 2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办 法 2006年 医院感染管理办法规范及标准2001年 医院感染诊断标准(试行).doc 2003年 医疗废物分类目录.doc 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc 2004年 抗菌药物临床应用
2、指导原则.doc 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）.doc 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc 2005年 血液透析器复用操作规范.doc 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通 知 .doc 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范.doc2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操 作规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监 测标准.pdf 医务人员手卫生规范.pdf 医院隔离技术
3、规范.pdf 医院感染监测规范.pdf医院感染暴发报告及处置管理规范 报告程序 医院发现以下情形时，应当于12小时内向 所在地县级卫生行政部门报告，并同时向 所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报 至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认 发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感
4、染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部 门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中 医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时 内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病 预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后， 应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生 行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时 内上报至卫生部。 （一）10例以上的医院感染暴发； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感
5、染。 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科 室的患者中，短时间内出现3例以上临床症 候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例 ；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途 径的感染病例现象。二、造成医院感染的沉痛教训宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州市立医院眼 科为10名患者做白内障手术。 结果 10名患者均出现情况，其中9人的单 眼眼球被摘除,1名施行玻璃体切 割手术。 12日上午，10名患者相继出现眼部 肿疼等感染表现。全部患者被急送 上海一家医院治疗。至17日，9名 患者相继实施单眼眼球摘除手术。
6、安徽宿州“眼球事件”卫生部认为这起恶性医疗损害事件是由于宿州市立 医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严 重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手 术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设 施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成 手术患者的医源性感染所致。医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院 长严重警告记大过，眼科责任人警告记过、停止执 业，卫生局局长、副局长、医政科长行政记大过警 告处分。某市妇幼医院龟分枝杆菌感染事件1998年4至5月，某市妇儿医院发生了严重的 医院感染爆发事件，在该院接受手术的292例病 人中，共发生术后伤口以龟分枝杆菌为主要病原 体的混合感染158例，切口
7、感染率为54.11%。通过对手术过程各个环节的深入调查后证实， 直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡 刀片和剪刀所使用的强化戊二醛消毒灭菌剂因配 置错误、使用不当以及消毒剂本身浓度和产品说 明存在的问题导致手术所用器械未达到灭菌效果 。西安交大一附院瞒报新生儿院内感染死 亡事故 年月日到月日期间 ，西安交大一附院新生儿科收治的名 新生儿患者中，有名新生儿从月曰 至日先后死亡。专家组经调查一致以 为，这是一起严重的院内感染事故。事故 发生后，医院末按有关规定和要求及时报 告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影 响。西安交大一附院瞒报新生儿院内感染死亡事故 2008年8月28日到9月16日期间
8、，西安天津市蓟县妇幼保健院 5名新生儿死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接 收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月 22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿 暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所 用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医 务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿 病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控 制的要求，不能保证手术安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新 生儿科护士长被撤销职务。卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、 山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报投诉：山西省卫生厅于2
9、009年2月27日接到太原公交公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝 ：47名在太原公交公司职工医院进行血液透析患者，20名丙肝 抗体阳性。问题：管理混乱，没有血液透析感染管理制度、工作规 范和技术规程。存在重复使用一次性血液透析器和重复使 用一次性血液透析管路。对血液透析器的处理过程不规范 ，消毒方法不正确；对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血 液透析和专区处理血液透析器，存在交叉感染。责任：太原公交公司职工医院撤销医院主持工作的常务 副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医 院撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；两所医院血液 透析室主任、护士长等相关责任人
10、被免职。“霍山感染丙肝事件”追踪 去年11月以来，安徽霍山县医院多名血液 透析就医者，相继发现丙肝抗体呈阳性。 经复查确认，病人中28人为丙肝病毒感染 者，除9例属于输入性外，19人疑为在院感 染。霍山县医院接到投诉后，血透室停机 抽查。安徽省卫生厅有关专家表示，目前 不能肯定，19例感染者与血透是否存在直 接关系，正在调查之中。 专家调查认为；霍山县医院血透室存在着各功能 区域划分不清、布局设置不合理、消毒不严格、 记录不全面、管理制度不健全、业务人员培训不 到位、责任意识不强、管理不规范、监督管理职 责没有认真履行等问题，是一起医源性感染事件 。 鉴于此事致多人感染丙肝病毒，造成较坏社会影
11、 响，依据相关法律法规，包括医院医务科科长、 总护士长、感染办主任等有关责任人受到处分。黑龙江北安农场医院非法采供血致 19人染艾滋病 1997年至2002年的6年间，黑龙江省黑河市北安 建设农场职工医院非法采供血导致至少19人感染 艾滋病，这些被感染者均是因为输血原因感染上 艾滋病的，无一因自身的不良习惯导致。 据了解，在这19人中，有9人是因怀孕分娩而输 血感染的；有3人是由家人间接感染的；其余的有 的是因为子宫出血，有的是因为输卵管破裂，有 的是因为外伤，还有的是因为出血热而输血感染 的。他们都还年轻，大部分只有30多岁。 最可怕的是，一个小孩才5岁，而他的感染 史却超出他的年龄。在他尚
12、未出生时，就 因母亲需要剖腹产输血而“垂直”感染了艾滋 病。一家感染两人者，除了这母子俩，还 有两对夫妻。他们都是妻子在医院生产时 输血感染了艾滋病，最终丈夫也被感染。 还有两人，不仅感染了艾滋病，还感染了 乙肝和丙肝。巨大的病痛、可怕的阴影， 让这些被感染者喘不过气来 今年6月14日，北安建设农场职工医院非法 采供血案刑事审判在北安农垦法院宣布开 庭。被公诉机关指控犯罪的被告人分别是 ：王军，长期担任建设农场卫生科科长兼 职工医院院长，案发时已退休；李志勇， 长期担任建设农场职工医院副院长，案发 时已继任院长；杨旭，长期担任建设农场 职工医院门诊部主任兼检验室负责人。 法院经调查得出结论，王
13、军、李志勇、杨 旭担任建设农场职工医院院长、副院长、 检验室负责人期间，违反中华人民共和 国献血法及黑龙江献血条例的规定 ，在临床应急用血中，明知本单位不具备 检测艾滋病病毒抗体的条件，非法采集、 供应不符合国家规定标准的血液，侵害国 家血液管理制度和公共卫生安全的行为， 构成非法采集、供应血液罪，分别判处三 人有期徒 5年和10年并处以相应的罚金 SARS！2002年11月到2003年6月，我国局部地区出现了传 染性非典型肺炎的暴发流行，累计5327例。 2003年1月广东河源人民医院收治2例，导致7名医 务人员感染防病；广东2月份医务人员发病200人， 占总病例数27.9%； 香港最初发生
14、的138例中医务 人员占50%，共69例； 加拿大多伦多出现144例SARS 时医务人员73例，占51%； 台湾发病到610例时90%的 发病与医院感染有关。卫生部公布的医务人员感染率 研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到 本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中 医务人员传染性非典型肺炎感染率最高按卫生部 正式公布医务人员感染率18.38%，其中天津 39.38%、北京25.43%、山西17.64%。 医务人员如此高的感染率在迄今为止发现的 传染性疾病从未出现过。 在北京，所有感染传染性非典型肺炎的医务人员中， 护士占48.8，在各种类型的医务人员中所占比例最高， 与护士和病人有
15、着最为密切的接触有关。三、消毒管理办法对医院消毒管理的规定第四条 医疗卫生机构应当建 立消毒管理组织，制定消毒管理 制度，执行国家有关规范、标准 和规定，定期开展消毒与灭菌效 果检测工作。 v成立消毒管理组织 v制定消毒管理制度 v开展消毒质量监测1成立消毒管理组织 卫生部医院感染管理办法 （1）医院感染管理委员会：各级各类 医院必须成立医院感染管理委员会，由 医院感染科、医务科、门诊部、护理部 、临床相关科室、检验科、药剂科、消 毒供应室、手术室、预防保健科、设备 科、后勤等科室主要负责人和抗感染药 物临床应用专家等组成，在院长或业务 副院长领导下开展工作。（2）医院感染管理机构和人员：各级
16、各类 医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机 构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的 院长或副院长直接领导。 100张床位以上的医院设医院感染管理科，100张 床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。 基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管 理工作。2制定消毒管理制度 根据卫生部医疗卫生机构消毒技 术规范、医院感染管办法、 GB15982医院消毒卫生标准规 定，结合本院实际制定消毒管理制 度，要有实施文件。3开展消毒与灭菌效果检测按要求开展对医院重点科室和部 位的“消毒灭菌效果”开展监测工 作。消毒灭菌效果监测 （一）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和 化学监测。 生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须
