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1、重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题首都医科大学宣武医院呼吸科首都医科大学宣武医院呼吸科赵松林赵松林重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎-老年医学的难题，呼吸科医生 经常遇到的严重临床问题 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型, ,病死率高。病死率高。 重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS的发生率约的发生率约1212。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。重症肺炎类型n n社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)n n医院获得性医院获
2、得性(HAP)(HAP)呼吸机呼吸机相关肺炎相关肺炎(VAP(VAP) )n n医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）n n免疫抑制宿主免疫抑制宿主肺炎肺炎重症肺炎定界标准重症肺炎定界标准n n肺炎病变范围肺炎病变范围n n对器官功能的影响对器官功能的影响n n影响预后的危险因素影响预后的危险因素？重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ）次要标准：次要标准：3 3条条n n呼吸呼吸 3030次次/ /分分n nPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250n n多肺叶浸润多肺叶浸润n n意识障碍意识障碍 n n尿毒症尿毒症BUN20mg/dLBUN20mg/dLn
3、 n血血WBC 111011109 9/L/L111011109 9/L/L ，且杆状核细胞，且杆状核细胞50%50% PaO2/FiO2PaO2/FiO2 ( (氧合指数氧合指数) )240 240 或或ARDSARDS 240240，且无，且无ARDSARDS气管吸出物细菌气管吸出物细菌 培养培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发 现相同细菌现相同细菌1 1种以上种以上CPIS 6，则高度怀疑存在HAP或VAPClinical Pulmonary Infection Score (CPIS)重症HAP诊断标准(ATS) 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要
4、入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！MDR危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗重症HAP诊断标准(中国) 晚发性发病晚发性发病（入院（入院55天、机械通气天、机械通气44天）天） 存在高危因素者存在高危因素者医院获得性肺炎病原菌早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球
5、菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数医院获得性肺炎危险因素1.1.宿主因素：宿主因素：n n老年人老年人n n慢性肺部疾病或其它基慢性肺部疾病或其它基 础疾病础疾病n n恶性肿瘤、免疫受损恶性肿瘤、免疫受损n n昏迷、吸入昏迷、吸入2.2.医源性因素：医源性因素：n n长期住长期住ICUICU、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气n n长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术n n长期抗生素治疗长期抗生素治疗n n使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质
6、激素、免疫抑制剂n n使用使用H H2 2受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂呼吸机相关肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia)n n气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气4848小时以后发生小时以后发生 n n是是ICUICU中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为6-52%6-52%n n呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-216-21倍倍n n气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%1-3%n n死亡率比非死亡率比非VAPVAP病人高病人
7、高1010倍倍重症VAP诊断标准1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%）uu考虑重症考虑重症CAPCAP患者，给予患者，给予住院治疗住院治疗0 或 1分2分3 +分下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压130 分）II 级 （70 分）对下述项目
8、评分： 人口统计变异值合并疾病情况 医生观察结果 实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏 疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 125/min125/min+10+10Pneumonia Patient Outcomes Research Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)Team(PORT)的队列研究即的队列研究即PSIPSIl-组：记分（3）因素因素记分记分 4. 4.实验室和实验室和X X线所见线所
9、见PH36第一时间对抗感染第一时间对抗感染迅速检测 有条件时. 革兰氏染色! 开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4采集标本 包括必要时的侵入性 步骤 (BAL)30抗感染起始治疗（经验性治疗）时如何正确选择抗菌药物？正确选择抗菌药物？n n3 3个国家的个国家的920920例患者（以色列，德国，意大利）例患者（以色列，德国，意大利）n n319319例存在不合理用药例存在不合理用药n n3030天所有原因病死率天所有原因病死率20%20%（不
10、合理）（不合理） vs. 11%vs. 11%（合理）（合理）n nOdds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6恰当治疗恰当治疗 N N = = 8282不恰当治疗不恰当治疗 N N = = 6969重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南)Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007CAP 住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不 过敏者对-内酰胺 类过敏者-内酰胺类
11、+ 新大环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类* 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750)呼吸氟喹诺酮类有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不 过敏者对-内酰胺 类过敏者抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/碳青霉烯类 + 环丙沙星/左氧氟沙星 750 或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰胺/碳青霉烯类 + 氨基糖甙类 + 阿齐霉素呼吸氟喹诺酮类 + 氨基糖甙类是否应该覆盖非典型病原体3.2 天 3.7 天7.1 天7.0 % 11.1 %3.8 % 6.4 %6.1 天P 亚胺培南 （70.9）亚胺培南MIC90值是美平MIC90值的2倍 【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，
12、特别是呼吸机 相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达 到70。2006CMSS2006CMSS监测最新数据监测最新数据非发酵糖菌耐药性分析碳青霉烯类敏 感性最高2006CMSS2006CMSS监测最新数据监测最新数据了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)旧观念新观念初始选用青霉素初始选用青霉素正确的初始治疗，然后正确的初始治疗，然后 降阶梯治疗降阶梯治疗小剂量小剂量高性价比高性价比重拳猛击重拳猛击低剂量低剂量= =更少的副反应更少的副反应低给药剂量低给药剂量 耐药耐药长疗程长疗程 2
13、2周周很少超过很少超过7 7天天恶化 痊愈重症感染抗菌治疗新策略Go Hard Go Home重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1. 1.如果病人可能是由如果病人可能是由MDRMDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用临床反应的病人中使用5-75-7天可以考虑停用氨基糖苷类。天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAPHAP和和VAP, VAP, 存在耐存在耐药菌感染
14、风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。可能避免不合适的和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素类，舒巴坦、多粘菌素E E。6.如果分离出如果分离出ESBL+ESBL+肠杆菌属，单用第三肠杆菌属，单用第三、四代头
15、孢菌素治疗应四代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。经验性抗菌治疗时应注意： “ “广覆盖广覆盖” ”不是不是“ “大包抄大包抄” ”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“ “做文章做文章” ”毋宁在诊断上毋宁在诊断上“ “下功夫下功夫” ”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。有节制和留有余地，有序不乱。特殊考虑的几个问题抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗病毒治疗1. ICH肺部间质性炎症，应考虑C
