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1、肺部感染性疾病 （肺炎） 河西学院第二附属医院 任伟肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和 肺间质的炎症。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第 2位死亡原因，在我国则居第5位。第一节 肺炎概述流行病学肺炎患者门诊病死率1%-5%。肺炎患者住院病死率平均12%。ICU肺炎患者病死率平均40%。发病率和病死率增高的原因：人口老龄化、吸 烟、COPD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒 症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手 术后、应用免疫抑制剂、器官移植后等。肺炎的病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素 ：1.病原体2.宿主因素分类 一、肺炎的解剖分类n1.大
2、叶性肺炎：累及部分肺段、整个肺段或肺叶的炎症，常不累及支气管。2.小叶性肺炎：引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。3.间质性肺炎：炎症累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁的炎症。1.大叶性肺炎 （lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔 （Cohn孔）肺段肺叶。n以肺泡腔病变为主。n常见致病菌为肺炎链球菌。nX线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性肺炎大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎 CT片肺窗右中叶肺炎 CT片纵隔窗2.小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支 气管细支气管终末细支气管肺泡多继
3、发于其他疾病：气管炎、支气管扩张、上呼 吸道感染等。病原体主要有葡萄球菌。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状，边缘密 度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。支气管肺炎 大体病理标本支 气 管 肺 炎右下肺野的播散 性斑点状阴影经抗生素治疗10 天后完全吸收3.间质性肺炎 （interstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌、 卡氏肺囊虫等引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间 质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，呈 磨玻璃状、网格状，期间有小片肺不张阴影。肺实质和肺间质肺组织分实质和间质两部分。 肺实质即肺内支气管的各级分
4、支及其终 末的大量肺泡。 肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的 支持组织，包括纤维结缔组织及血管、 淋巴管、神经等。肺间质肺间质间质性肺炎病理切片间质性肺炎X片间质性肺炎 CT片肺窗特发性肺纤维化 CT片肺窗二、肺炎的病因分类 1.细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克 雷伯杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体）3.病毒性肺炎（SARS冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、流感病毒 、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 等）。4.真菌性肺炎（白色念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、曲菌 等）。5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）。6.物理、化学因素所致肺炎及过敏
5、性肺炎。细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%常见致病菌1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色 葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3. 厌氧菌三、患病环境分类按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 。肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是
6、肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而 于入院48小时后在医院内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）诊断与鉴别诊断 （一）确定肺炎诊断 第一，把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来第二、按照常见肺炎的症状、体征和X线 体征初步判断是哪种肺炎病原体病史、症状、体征X线征象肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁 锈色痰，胸痛，肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞可伴 胸腔积液金黄色葡萄 球菌起病急、寒战
7、、高热、脓血 痰、气急、毒血症症状、休 克肺小叶实变，早期空洞，脓胸 可伴液气囊腔肺炎克雷伯 杆菌起病急、寒战、高热、全身 衰竭，咳砖红色胶冻状痰肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿 ，叶间隙下坠支原体起病缓，可小流行、乏力肌 痛头痛下叶间质性支气管肺炎，3-4 周可自行消散白色念珠菌 慢性病史，畏寒、高热、粘 痰双下肺纹理增多，支气管肺炎 或大片侵润，可有空洞常见肺炎的症状、体征和X线体征初步判断一览表（二）确定病原体 1.痰培养2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（三）评估严重程度 1.病史2.体征3.实验室和影像学异常4.重症肺炎
8、的诊断标准重症肺炎的诊断标准：一、主要标准：1.需要有创机械通气，2.感染性休克，需要 血管收缩剂治疗。 二、次要标准： 1. 呼吸频率 30 次/分， 2.氧合指数 PaO2/ FiO280%，并有核左移或中毒颗粒。二、痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性。三、细菌培养：2448可以确定病原体。1.痰培养：在使用抗生素之前取深部咳出的痰。2.血培养：重症肺炎应做血培养。3.胸腔积液：抽取胸腔积液进行细菌培养。3、胸片（1）早期（充血期） 肺纹理增多或出现局限 于一肺段的均匀、淡薄片影。（2）肝变期大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶 或肺段分布。有支气管充气征。（3）消散期密度轻淡，呈散在、不规则的
9、片状 阴影或斑片、点状影。有“假空洞”征。呈叶段分布的片状浸润阴影,阴影中可见支气管充气征右肺中叶肺炎：后前位上，上缘清楚，下缘模糊 ； 侧位片上呈三角形致密影，尖端在肺门区右中叶肺炎 正位片X线检查右中叶肺炎 右侧位片大叶性肺炎CT图片诊 断症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎咳脓痰，无铁锈痰，多呈小叶浸润，容易形成肺脓肿2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症 状明显。胸片：多种形态的浸润影，呈 节段性分布，以肺下野为多见 ，有的从肺门附近向外伸
10、展。血清学检查：冷凝集实验阳性 、支原体IgM抗体测定。痰细菌培养。支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1 d0图3 d10图 2 d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝4.肺结核结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、消瘦等痰找抗酸杆菌阳性或干酪样坏死灶确诊。胸片发现肺结核。干酪性肺炎 X线正位片右侧包裹性 积液5.肺 癌长期大量吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血，
11、进行性消瘦，多无急性感染中毒症状。血白细胞计数通常不高。 胸片。右下肺癌 X线正位片治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G，320万单位，6小时1次。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用头孢噻肟或万古霉素等。疗程：通常14天，或退热后3天由静脉用药改为口服，维持数日。2.支持疗法(1)卧床休息(2)补充热量、水分、蛋白质及 维生素等3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合
12、感染、药物热或并存其它疾病。怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。4.感染性休克的治疗1.补充血容量：低分子右旋糖酐(首选的胶体液)、 平衡盐溶液等2.血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持 收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应3.控制感染：对病因不明重症感染患者，宜选用强 而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整4.糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者5.纠正水、电解质和酸碱紊乱6.处理心衰4.感染性休克的治疗休克或脱水的补液原则：先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾预 防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年病例摘要：患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上
13、突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性啰啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。 分析题：1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？2、患者为何出现高热、寒颤、
14、白细胞计数增多？3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 参考答案： 1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维 蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多 为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。 3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含 铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。 4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒 细胞等，使病变肺叶实变。 5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜 中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变
15、 肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。 一、定义1.是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症，多 为金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。 2.病情重，常发生于免疫功能已经受损的病人， 健康人较少患此病。 3.特点：高热、咳大量脓血痰，迅速出现器官功 能衰竭，易形成肺脓肿。二、病因、发病机制1.病因： 葡萄球菌为球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 两类，后者一般不致病。 1.侵入途径： 原发性呼吸道吸入；血源性感染. 1.发病机制：致病物质-毒素与酶 1.血浆凝固酶-使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞 噬，即使被吞噬后也可在吞噬细胞内生存一段时间； 2.-毒素-能延缓中性粒细胞聚集； 3.杀白细
16、胞素-破坏白细胞； 4.溶血素-致溶血； 5.溶组织酶、透明质酸酶-破坏组织和有利于细菌扩散。 6.青霉素酶-耐青霉素菌株达90%以上。三、病理1.原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。2.化脓性支气管-支气管炎向邻近气道和肺泡蔓延肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。3.金葡菌具有高度破坏性特点，致肺组织化脓坏死、形成脓肿。四、临床表现： 1.全身症状起病多急骤， 寒战高热，呈驰 张热或不规则热，病情严重者可早期出现 周围循环衰竭。 2.呼吸系统症状咳嗽、咳大量脓痰或脓血 痰、胸痛、呼吸困难、发绀。 3.经血行感染引起的金葡菌肺炎：往往以原发 感染灶的表现及毒血症为主，常可没有呼 吸系统症状。 4.体征：早期无异常体征，中期有肺部湿罗音 ，病变较大或融合时可有肺实变体征 。五、实验室及X线检查：1.血Rt：
