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1、欢迎舒步伤寒论 医学殿堂*1伤寒论小柴胡汤的研究小柴胡汤的研究 与运用思路与运用思路广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳教授*2伤寒论一、小柴胡汤方组剖析Date3伤寒论从药物组成 柴胡疏泄胆气黄芩清泄胆热 生姜半夏和胃降逆，止呕圣药。 参枣草补中益气，防患于未然。 一疏一清， 气郁通达。 和解少阳主 药，火郁得发 Date4伤寒论从 药 物 配 伍 及 性 味 特 点 柴芩合用 苦降寒、泻姜夏相配 辛开热、泻 参枣草 甘调补集寒热补泻于一方 ，既各奏其功，又相 辅相成，构成一个有 机整体，即本方之寒 温并用，攻补兼施， 达到疏利三焦，调达 上下，宣通内外，和 畅气机，故称之“和” 。Date5
2、伤寒论二、 小柴胡汤的现代 药理研究Date6伤寒论1清热抗炎：日本学者认为小柴胡 汤抗炎作用有特定蛋白质合成过程的参 与，有人观察到巨噬细胞培养液中加入 本方提取液后，上清液中可发现这种特 异性的蛋白质。有人单味柴胡煎剂（ 5g/5g ）对人工发热，家兔有解热降温 的作用。Date7伤寒论2免疫调节：在调控免疫反应方 面具有多种复杂机理，其作用中以对 免疫抑制状态最为有效，但也能改善 免疫亢进模型，总之，其具有BRM的 特点。Date8伤寒论3改善A硬化。 4改善肝功能损害。Date9伤寒论5解郁理气原理：天津南开医院 以IV给药狗胆总管口括约肌，紧张度 下降而有利胆，对家兔IV烟硷引起肠
3、管张力向上，再IV上述药其紧张性下 降，蠕动变慢，幅度变小解痉， 如此可解释和法之调整肝胆胃肠功能 。Date10伤寒论6有抑制组织胺，5 羟色胺所致血管通透性增 高，效果胜赛庚定、扑尔 敏。Date11伤寒论三、 小柴胡汤实质探讨Date12伤寒论1小柴胡汤与和法。“小柴胡汤为 和解之定法，甚至与和法等同”，此说 虽无误，但仍概念模糊，理解不深。 从下面几方面加以论证：Date13伤寒论内经：和 “和于阴阳，调于四时”人体与自然协调“心和舌能知五味”人体整体协调 “和喜怒而安居处”饮食起居，情绪的协调“气和而生”生理病理“因而和之是为圣度”治则Date14伤寒论伤寒论 “口中和”，“卫气不和
4、”生理病理“与小承气汤，微和胃气”“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”“总之，从论中原文来看，仲景之和法 ，似乎不用大发汗、大攻下，而用轻和 方药可缓解病情，称之和解。Date15伤寒论 后世医家之说：后世一直把本方为和解之专剂，可能与成 氏之说有极大关系，成氏在注解伤寒论中 云：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪在里 者，必荡涤以为利。其与不外不内，半表半里 ，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和 解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”后 世因成氏是注解伤寒的第一家，故均从其说， 并立了和法，而王叔和都未提出和法。*16伤寒论 后世医家之说： 后至程钟龄医学心悟所立八法中“和法” 亦以小柴胡汤
5、立论，这也是受成氏影响。后 来程氏亦觉得自说之“和法”范围太小了，便 把其他法门拉进去。如清而和、温和、消和 ，和之变化无穷，其实，清、温、消法各有 一定概念。程氏此说又可能与景岳之说而来 。景岳说：“和方之制，和其不和者也”，这 话说得很笼统，那一类不是制其不和呢？Date17伤寒论和法的概念何在？Date18伤寒论近代对和法概念，除内经论述及仲 景和解表里，调和营卫外，还扩展调和 脏腑，调和脏腑又以肝（胆）气郁结为 主导，损及脏腑，这种失调用和解之法 ，调和平衡，总之，凡不宜汗吐下（大 的）温、清、消、补等法，而在调和表 里、营卫、脏腑中起作用和都可作为和 法看待。 Date19伤寒论这与
6、现代免疫学为例，其中体 液免疫与细胞免疫之不平衡常为疾 病重要环节，合理使用免疫增强剂 与免疫抑制剂，调和二者关系是一 致，均可划为和法概念。 Date20伤寒论2小柴胡汤的基本作用调整枢机/和解气机Date21伤寒论3小柴胡证的基本病机 枢机不利Date22伤寒论四、仲景本身的应用Date23伤寒论1少阳病因、病机；2少阳病脉证：典型少阳病 因96，非典型少阳症，往来寒热 休作有时Date24伤寒论五、 古至今医家应用参考临证实用伤寒学Date25伤寒论六、 小柴胡汤运用思路Date26伤寒论1有是证便用是方； 2紧扣病机； 3久治不愈/低热不退，休作有时； 4从七情所伤入手； 5依97条“
7、寒热往来，休作有时”， 在临床辨治中意义：Date27伤寒论小柴胡汤由仲景所拟，针对邪犯少 阳致胃虚胆郁，三焦失枢的病机而设。 小柴胡汤的临床运用除原文列举的口苦 ，咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕， 默默不欲食，寒热往来，休作有时，苔 白，脉弦等脉证之外，如从原文97条中 的“寒热往来，休作有时”一句，更具指 导临床运用。Date28伤寒论首先从“寒热往来”之来由及其本质而言， 素问阴阳离合论云：太阳为“开”，阳明为 “阖”，少阳为“枢”。故称少阳为枢机，处于半 表半里。胆与三焦为少阳之腑，胆在胁下，有 疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开 ，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为阴，故 为“枢
8、”。少阳受邪，邪正相争，进退表里之间 ，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证， 邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗 邪外出，则发热。由于正邪相争各有进退，从 而导致寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也 是半表半里证之特征。Date29伤寒论其次，从“寒热往来，休作有时”内涵来 看。96条的“寒热往来”教材解为寒热交替出 现，虽无误，但凭此解，在临床就难于扩大 其运用范围。若从97条原文中的“寒热往来 ，休作有时”一句，其内涵就要丰富得多， 更具有临床指导意义。 Date30伤寒论笔者认为“寒热往来，休作有时”一句可 视为寒热交替出现，时发时止；恶寒发热俱 见，时发时止；发热但不寒，时发时止
9、或发 作有时；不发热但寒，时发时止或发作有定 时；种种病证的正邪相争，发作有时，此解 显然扩展了寒热往来的概念，不局限于寒热 交替出现之狭义上。 Date31伤寒论如更进一步扩展“寒热往来，休作 有时”尚可视为“阴阳往来”。因为“寒” 属阴，“热”属阳；“休”主静属阴，“作 ”主动属阳，故称之阴阳往来，从本质 上讲似没有多大差别。寒热往来的着 眼点是“寒”与“热”，休作有时的着眼 点是“休”与“作”，均属少阳枢机不利 所致。 Date32伤寒论笔者认为“寒热往来”仅局限于“寒 热”之狭义的着眼点比较，那么休作有 时之“休作”则包括种种病证或主要脉 证之时发时止或发作有定时，这是着 眼于广义的阴
10、阳往来。这一推理是符 合逻辑思维，更重要的是具有指导临 床意义。Date33伤寒论“寒热往来，休作有时” 恶寒与发热交替出现（五段教材）极少见 恶寒发热交替出现，但时发时止，多见恶寒发热俱见，时发时止发热但不寒，定时如潮不发热但寒，定时如潮正邪相争从阴阳属性考虑之，可称之“阴阳往来”Date34伤寒论仲景所拟小柴胡汤并没提及本方 可治癫痫及小儿多动症（MBD）。但 笔者基于上述理解，结合临床观察所 见癫痫患者发作的特征有二：一是发 作时的症状呈现呆板性；二是时发时 止，有不少患者的发作很有定时。再 言，试用于临床每每见效。 Date35伤寒论又如MBD患儿的临床表现极为复杂多变 ，由于自控能力
11、不足，一会儿玩这，一会儿 玩那，一会喜笑，一会恼怒，动作甚多而不 定，极难集中精神听课或做作业，笔者不着 眼于某一个症状，而是将这些种种症状变化 多动无常视为寒热往来，休作有时，即辨为 阴阳往来，属少阳枢机不利所致，予小柴胡 汤治疗，亦收效。Date36伤寒论由是，经方临证运用，一方面可 从“有是证便用是方”原则着手辨治； 二方面则遵循历代名经方家的经验： “刻意精研，阐发幽微”及“于无字无 方处着眼”。Date37伤寒论附100例MBD的临床分析Date38伤寒论儿童轻微脑功能障碍综合症（minimal brain dysfunctionMBD），习称儿童多动症, 是儿童精神卫生工作的重要问
12、题。近年来越 来越为人们所重视，西药治疗迄今多沿用利 他林、苯丙胺等药物控制，但效果不理想， 应用中医药治疗本病也逐渐开展。笔者以小 柴胡汤加减治疗本病，经两年来临床观察， 取得较为满意疗效，兹介绍如下。Date39伤寒论一、 临床资料 （一）病例来源及诊断标准 本组患儿来自广州市7所小学，参照国内现 行诊断标准：（1）注意力涣散；（2）活动 过度；（3）情绪不稳；（4）学习困难；（ 5）7岁以前发病，病程至少持续6个月以上 。结合神经系统、脑电图、智力等检查。排 除精神发育不全、精神分裂症、癫痫、多动 秽语综合症、儿童情感性精神病等，或合 并有上述疾病的MBD患儿，确诊100例MBD 患儿作
13、为治疗对象。Date40伤寒论（二） 一般资料100例患儿中年龄最大者142岁，最小 者7岁，平均年龄105岁。将患儿随机分为 2组，其中中药组80例，男57例，女23例。 西药组20例，男14例，女6例。中药组80例患儿初诊时注意力涣散者 75例，活动过度者58例，情绪不稳者50例， 夜间遗尿者41例，眼眶黧黑者57例，共济运 动实验阳性者39例。西药组20例患儿初诊时 注意力涣散者16例，活动过度者13例，情绪 不稳者11例，夜间遗尿者8例，眼眶黧黑者 12例，共济运动实验阳性者9例。Date41伤寒论中药组80例患儿舌质淡白者34例，舌淡 红者46例；舌体胖大者24例，有齿痕者13例 ；
14、苔白腻者7例，苔薄白者50例，苔白者21例 ，苔黄白者2例；脉弦者42例，脉细者46例， 脉缓者37例，脉弱者32例。西药组20例患儿 舌质淡白者8例，舌淡红者12例；舌体胖大者 4例，有齿痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7 例，苔白腻者4例；脉弦者10例，脉细者10例 ，脉缓者11例，脉弱者8例。Date42伤寒论中药组80例患儿，智力商数（IQ）低70 者5例，7085者34例，85100者32例， 100115者8例，115以上者1例；脑电图异 常者33例。西药组20例患儿，智力商数低于 70者1例，7085者9例，85100者7例， 100115者3例；脑电图异常者9例。Date43伤寒
15、论智力检查采用韦氏儿童智力量表，严格 依照该量表的施则要求，对受检者逐一测试 ，智力复查在患儿接受治疗后三个月进行。 脑电图检查采用日本光电公司4317F/G脑电图 仪，治疗前及治疗后三个月各检测一次。Date44伤寒论二、 治疗方法中药组：以小柴胡汤加减：柴胡612克 ，黄芩510克，象牙丝1015克，北芪30 60克，党参1015克，女贞子1015克，淡 竹叶510克。每日1剂，水煎分2次服，治疗 期间不用其他疗法。1个月为1疗程，13个 疗程评定疗效。西药组：利他林立515mg, 每日服2次，疗程同中药组。Date45伤寒论三、 结果疗效标准：痊愈：临床症状、体征消失 ，智商IQ提高10
16、个单位或异常脑电图基本恢 复，半年随访未见复发。好转：临床症状、 体征较大程度改善，智商IQ提高4个单位， 脑电图有改善。无效：临床症状、体征、智 力、脑电图均改变不大或无改变。Date46伤寒论中、西药组治疗前后症状、 体征、智力变化情况Date47伤寒论表32 两组治疗前后症状、体征变化比较组组 别别例 数注意 力涣涣 散活动动 过过度情绪绪 不稳稳夜间间 遗遗尿眼眶 黧黑共济济 运动动 失调调中 药药8068/7 653/5846/50 30/3542/5 725/3 9西 药药204/1612/138/112/83/124/9P 值值0 05005005001001001005注：表中斜线上的数字为治疗后症状消失人数，斜线下的数字为治疗前人数。Date48伤寒论表33 两组治疗前后智力变化比较（X S）
