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1、山东大学附属济南市中心医院Blood purification center任万军水 肿 Edema水肿的一般概念定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚 从而使组织肿胀。 （Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces） 不包括内脏器官局部的水肿，如脑、肺、喉头、视乳头水肿分类(classification)：全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分 布，如心源性水肿(cardiac edema)局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织 间隙，如血栓性静脉炎(thrombo
2、phlebitis)积液(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水病理病生机制 pathophysiology血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于 有效流体静压(hydrostatic pressure)有效胶体渗透压(colloid osmotic pressure)淋巴回流(lymphatic return)体内外液体交换平衡失调钠、水潴留 (retention) 该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能体内的容量和渗透压调节 组织胶渗压Cap内压血浆胶渗压组织流体静压淋巴v毛细血管内压 v血浆胶渗压 v组织胶渗压 v组织静水压 v淋巴回流影响组织液生成的基本因素v血管内外液体交换
3、血管内外液体交换异常(imbalance of exchange betweenintra- and extra-vascular fluid) 组织液生成回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure) 原因：静脉压升高，右心衰毛细血管壁通透性 (increased capillary permeabili
4、ty) 原因：如急性肾炎等血浆胶体渗透压降低 decreased plasma colloid osmotic pressure 如血清清蛋白减少 蛋白质合成障碍：营养不良、肝病蛋白质合成障碍：营养不良、肝病 蛋白质丧失过多：肾病蛋白质丧失过多：肾病 蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶 性肿瘤性肿瘤淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)乳癌根治术血丝虫病橡皮腿患者（人像）体内外液体交换平衡失调（钠、水潴留）imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid体内外液体交换
5、平衡失调示意图（球管平衡失调) 水肿的特点根据液体中蛋白含量不同分为漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015； 蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋 白含量高于30g/l；细胞数大于500l 皮肤特点：隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之 前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷水肿的特点凹陷性水肿(pitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等
6、非凹陷性水肿(nonpitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含 量 较高）丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻 ）病因和临床表现全身性水肿(anasarca) 病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema)肝源性水肿（hepatic edema)营养不良性水肿（nutritional edema)其他原因所致：粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿(
7、idiopathic edema)等病因和临床表现 心源性水肿（cardiac edema)：主要是右心衰竭的表现。 发生机制： 右心衰竭有效循环环血量肾血流量醛固酮水钠潴留（决定水肿程度）静脉淤血毛细血管滤过压组织液（决定水肿部位 ） 特点： 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（ 上行性水肿ascending edema ） 水肿为对称性(symmetrical) 、凹陷性(pitting) 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水 、腹水等病因和临床表现 肾源性水肿（renal edema) 可见于各型肾炎和肾病 。 发生机制： 肾肾小球超滤滤系数和滤过滤过
8、率 肾小管回吸收钠增加（球管失衡） 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗 肾实质缺血醛固酮 肾内前列腺素产生肾排钠 特点：疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水 肿（下行性水肿decending edema ）常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现钠 水 潴 留心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征如蛋白尿、血尿 如心脏增大、心、高血压、管型尿、 杂音、肝大、静脉眼底改变等 压升高等病因和临床表现 肝源性
9、水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬 化(cirrhosis of liver) 发生机制： 门门脉高压压 低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮 特点：主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐 向上发展头、面部及上肢常无水肿肝源性水肿病因和临床表现 营养不良性水肿 (nutritional edema) 病因： 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 重度烧伤烧伤 (severe burn) 维 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency）发生机制：低蛋白血症
10、使血浆胶体渗透压降低 。皮下 脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿液的潴留 特点：常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现营养不良性水肿病因和临床表现 特发性水肿 (idiopathic edema) 病因：原因不明，多发生于女性 机制： 与体内雌激素(estrogen)、孕激素 (progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关特点： 多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水1000ml; 立 位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状
11、态 下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性病因和临床表现 其他原因的全身性水肿 粘液性水肿（myxedema) ： 系由于甲状腺 功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下 肢较明显 经前期紧张综合征： 特点为月经前714天 出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经 后渐消退 药物性水肿（pharmaco edema)：可见于 糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双 下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可 消失。病因和临床表现 其他原因的全身性水肿 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病 (scleroderma)、SLE、 皮肌炎 (derma
12、tomyositis) 其他：妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、 老年性水肿 罕见原因：水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 患 者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始 向上蔓延垂体前叶功能减退症(anterior pituitary hypofunction)等粘液性水肿轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指 压后组织轻度下陷，平复较快中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓 慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出 ，浆膜腔可见积液临床检查分度 (clinical examination )病因和临床表现 局部性水肿 (local
13、 edema)病因： 毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)（橡皮腿）淋巴 结切除后（postlymphadenectomy）等其他少见病因局部性水肿流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并 发胸骨前水肿：机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻 有关特点 多为凹陷性，常在病程的第56 天发生血管神经性水肿(angioneuro edema) ：机制 属于变态反应所致 特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性神
14、经营养障碍：机制 局部毛细血管通透性增加所致 眼睑水肿足踝关节水肿伴随症状 肝大：心源性、肝源性、营养不良性，同 时伴颈静脉怒张者为心源性。 重度蛋白尿：肾源性，轻度蛋白尿也可见 于心源性。 呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞 与月经周期有关：经前期紧张综合征 消瘦、体重减轻：营养不良问诊要点 水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延 情况）、全身性或局限性、是否对称性、是否 凹陷性，与体位变化及活动关系。 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及 其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯 血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、 体重及尿量变化等。 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。思考
15、题 产生水肿的主要因素。 心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。 血尿 (Hematuria) 排尿异常尿频（frequent micturition)尿急 ( urgent micturition)尿痛 ( dysuria）尿失禁(incontinence of urine)尿潴留(retention of urine) 腰痛( lumbago) 少尿、无尿、多尿泌尿系统其他症状血尿 （Hematuria ）血尿基本定义 正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉 渣（Addis）计数12小时尿RBC50 万或 1小 时10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正 常 , 须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色泌尿道基本构成肾
