《水肿和泌尿系统2》由会员分享,可在线阅读,更多相关《水肿和泌尿系统2(109页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、山东大学附属济南市中心医院Blood purification center任万军水 肿 Edema水肿的一般概念定义(definition):人体组织间隙有过多的液体积聚 从而使组织肿胀。 (Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces) 不包括内脏器官局部的水肿,如脑、肺、喉头、视乳头水肿分类(classification):全身性水肿(anasarca):液体在组织间隙弥漫分 布,如心源性水肿(cardiac edema)局部性水肿(local edema):液体积聚在局部组织 间隙,如血栓性静脉炎(thrombo
2、phlebitis)积液(hydrops):液体积聚在体腔内,如胸水、腹水病理病生机制 pathophysiology血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于 有效流体静压(hydrostatic pressure)有效胶体渗透压(colloid osmotic pressure)淋巴回流(lymphatic return)体内外液体交换平衡失调钠、水潴留 (retention) 该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能体内的容量和渗透压调节 组织胶渗压Cap内压血浆胶渗压组织流体静压淋巴v毛细血管内压 v血浆胶渗压 v组织胶渗压 v组织静水压 v淋巴回流影响组织液生成的基本因素v血管内外液体交换
3、血管内外液体交换异常(imbalance of exchange betweenintra- and extra-vascular fluid) 组织液生成回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure) 原因:静脉压升高,右心衰毛细血管壁通透性 (increased capillary permeabili
4、ty) 原因:如急性肾炎等血浆胶体渗透压降低 decreased plasma colloid osmotic pressure 如血清清蛋白减少 蛋白质合成障碍:营养不良、肝病蛋白质合成障碍:营养不良、肝病 蛋白质丧失过多:肾病蛋白质丧失过多:肾病 蛋白质分解代谢增强:慢性消耗性疾病,恶蛋白质分解代谢增强:慢性消耗性疾病,恶 性肿瘤性肿瘤淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)乳癌根治术血丝虫病橡皮腿患者(人像)体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid体内外液体交换
5、平衡失调示意图(球管平衡失调) 水肿的特点根据液体中蛋白含量不同分为漏出液(transudate):液体相对密度低于1.015; 蛋白含量低于25g/l;细胞数少于100l渗出液(exudate):液体相对密度高于1.018;蛋 白含量高于30g/l;细胞数大于500l 皮肤特点:隐性水肿(recessive edema):出现显性水肿之 前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿(frank edema):皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷水肿的特点凹陷性水肿(pitting edema)概念:体液渗聚在皮下组织间隙,指压后组织下陷病因:心、肝、肾源性水肿;营养不良性水肿等
6、非凹陷性水肿(nonpitting edema)概念:体液渗聚在皮下组织间隙,指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因:粘液性水肿(myxedema)(组织液蛋白含 量 较高)丝虫病(filariasis)(慢性淋巴液回流受阻 )病因和临床表现全身性水肿(anasarca) 病因(etiology): 心源性水肿(cardiac edema) 肾源性水肿(renal edema)肝源性水肿(hepatic edema)营养不良性水肿(nutritional edema)其他原因所致:粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿(
7、idiopathic edema)等病因和临床表现 心源性水肿(cardiac edema):主要是右心衰竭的表现。 发生机制: 右心衰竭有效循环环血量肾血流量醛固酮水钠潴留(决定水肿程度)静脉淤血毛细血管滤过压组织液(决定水肿部位 ) 特点: 首先出现于身体下垂部位,活动后明显,休息后减轻或消失( 上行性水肿ascending edema ) 水肿为对称性(symmetrical) 、凹陷性(pitting) 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时可出现胸水 、腹水等病因和临床表现 肾源性水肿(renal edema) 可见于各型肾炎和肾病 。 发生机制: 肾肾小球超滤滤系数和滤过滤过
8、率 肾小管回吸收钠增加(球管失衡) 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗 肾实质缺血醛固酮 肾内前列腺素产生肾排钠 特点:疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水 肿(下行性水肿decending edema )常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现钠 水 潴 留心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征如蛋白尿、血尿 如心脏增大、心、高血压、管型尿、 杂音、肝大、静脉眼底改变等 压升高等病因和临床表现 肝源性
9、水肿(hepatic edema) :见于失代偿期肝硬 化(cirrhosis of liver) 发生机制: 门门脉高压压 低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮 特点:主要表现为腹水(ascites) ,也可首先出现踝部水肿,渐 向上发展头、面部及上肢常无水肿肝源性水肿病因和临床表现 营养不良性水肿 (nutritional edema) 病因: 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 重度烧伤烧伤 (severe burn) 维 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)发生机制:低蛋白血症
10、使血浆胶体渗透压降低 。皮下 脂肪减少致组织松弛,组织压降低,加重水肿液的潴留 特点:常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现营养不良性水肿病因和临床表现 特发性水肿 (idiopathic edema) 病因:原因不明,多发生于女性 机制: 与体内雌激素(estrogen)、孕激素 (progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关特点: 多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿,活动后明显,休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后,饮水1000ml; 立 位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状
11、态 下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性病因和临床表现 其他原因的全身性水肿 粘液性水肿(myxedema) : 系由于甲状腺 功能低下产生的非凹陷性水肿,颜面和下 肢较明显 经前期紧张综合征: 特点为月经前714天 出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿,月经 后渐消退 药物性水肿(pharmaco edema):可见于 糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中,与水钠潴留有关。以双 下肢水肿多见,一般为轻度水肿,停药可 消失。病因和临床表现 其他原因的全身性水肿 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病 (scleroderma)、SLE、 皮肌炎 (derma
12、tomyositis) 其他:妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、 老年性水肿 罕见原因:水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 患 者有甲亢表现,并伴有水肿;水肿自下肢开始 向上蔓延垂体前叶功能减退症(anterior pituitary hypofunction)等粘液性水肿轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织,指 压后组织轻度下陷,平复较快中度 全身组织均见明显水肿,指压后凹陷明显,平复缓 慢 重度 全身组织严重水肿,皮肤紧张发亮,或有液体渗出 ,浆膜腔可见积液临床检查分度 (clinical examination )病因和临床表现 局部性水肿 (local
13、 edema)病因: 毛细血管通透性(permeability)增加:局部炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞:血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻:丝虫病(filariasis)(橡皮腿)淋巴 结切除后(postlymphadenectomy)等其他少见病因局部性水肿流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并 发胸骨前水肿:机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻 有关特点 多为凹陷性,常在病程的第56 天发生血管神经性水肿(angioneuro edema) :机制 属于变态反应所致 特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性神
14、经营养障碍:机制 局部毛细血管通透性增加所致 眼睑水肿足踝关节水肿伴随症状 肝大:心源性、肝源性、营养不良性,同 时伴颈静脉怒张者为心源性。 重度蛋白尿:肾源性,轻度蛋白尿也可见 于心源性。 呼吸困难、发绀:心脏病、上腔静脉阻塞 与月经周期有关:经前期紧张综合征 消瘦、体重减轻:营养不良问诊要点 水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延 情况)、全身性或局限性、是否对称性、是否 凹陷性,与体位变化及活动关系。 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及 其相关症状,如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯 血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、 体重及尿量变化等。 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。思考
15、题 产生水肿的主要因素。 心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。 血尿 (Hematuria) 排尿异常尿频(frequent micturition)尿急 ( urgent micturition)尿痛 ( dysuria)尿失禁(incontinence of urine)尿潴留(retention of urine) 腰痛( lumbago) 少尿、无尿、多尿泌尿系统其他症状血尿 (Hematuria )血尿基本定义 正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿:尿液离心沉淀后尿RBC3/HP,或尿沉 渣(Addis)计数12小时尿RBC50 万或 1小 时10万镜下血尿(microhematuria):尿色正 常 , 须经显微镜检查方能确定肉眼血尿(macrohematuria):尿呈洗肉水色或血色泌尿道基本构成肾