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1、急性缺血性脑卒中的诊疗及危险 因素控制宁波第九医院神经内科 钱平安 即危险因素预防 (初级预防) ,是指对尙未发生脑 卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采 取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发 生) 对象:特定的易感人群(具有脑血管 病的危险因素) 开始时间:无病期(无脑血管病症状 )一级预防的措施:社区健康教育,控制治疗危险因素脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者 目标:降低死亡率、致残率和复发率 开始时间：疾病早期 措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和 致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降 低复发率）。脑血管病的危险因素控制控制能够导
2、致脑血管病发生的 相关因素危险因素(1):不能改变的 年龄 性别 种族 家族史1.高血压 2.糖尿病 3.心脏病 4.高血脂 5.无症状性颈动 脉狭窄6.高粘血症及高纤维蛋白原血症 7.肥胖 8.缺乏体育锻炼 9.其他如吸毒、口服避孕药、激素替代治疗 10.不良生活习惯 针对危险的预防 一期预防：寻找和去除危险因素 血压 房颤 吸烟 饮酒 胆固醇 二期预防：控制危险因素，抗拴 抗血小板 抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍正常血压 理想血压:180/100mmHg，应接受药物治疗 ，目前降低了药物治疗的标准。 降压标准 一般人6570mmHg. 合并糖尿病:30 对人体的危害：高血压、糖尿病
3、、高脂 血症、睡眠障碍、癌症发生率增加等降低体重的方法一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体 力运动均无减轻体重的 作用，但对高血压 和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。总热量（基数热量）：2039岁年龄需要量4049岁减少5% 5059岁减少10%6069岁减少20%7079岁减少 30%晚餐量要控制。 危害：血管病变，包括大血管和微血管病变 增加脑梗死的发生率； 不增加脑出血的发生率； 增加冠心病的发生率。血脂异常 （高脂血症）高脂血症 采用低热量、低脂肪平衡饮食； 控制每日摄食总量； 每日饮用原汁红葡萄酒 （50g); 限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个 增加食物纤维摄入量.长期坚持饮食调
4、整，如果无效，服药 治疗。 甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极 低密度脂蛋白 各种药物作用途径不同，有些主要降低 胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因 此应该在医生指导下用药，长用药物有 贝特类和他汀类药物。运动： 因人因地而异，如慢跑，步行，健身操 ，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为 老年人中有膝关节疾病者比例较高。 有氧运动（等张运动），即轻、中强度 的运动，以不气喘为度运动中最快脉搏170 年龄，60岁者 心率90120次分钟为妥。剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性 猝死的危险性。对无脑血管病的朋友建议： 保持良好的情绪 养成良好的生活习惯 定期做身体检查、监测血压、血脂、血 糖浓度 脑血
5、管病朋友 尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑 ” 脑梗死后36小时：不可逆损害 中国3小时就诊率小于1%院前健康教育：早期识别中风脑卒中的早期识别卒中常见的5个主要警告信号 身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、 麻木或瘫痪。 单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成 双。 言语表达困难或理解困难。 头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不 稳。 头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意 外改变。卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他不明原因卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛
6、/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中的治疗 一般处理 特殊治疗卒中急性期一般处理原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态一 保 护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7
7、体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗； 卒中患者神经功能状态常用NIHSS和GCS。卒中急性期一般治疗原则一一 保护重要功能，尽力维持生理稳态保 护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2 气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症 （PO250mmHg）
8、、或有较高误吸危险的昏迷（GCS8）病人，建议早期气管插管辅助通气 卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 每一个卒中患者都应常规行 ECG检查，必要时持续心电 监护卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二
9、预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 维持液体平衡（用NS，不 是GS） 。 有脑水肿者，0.45%NS和5%GS禁忌。 所有的卒中患者都应检查电解质基线，若病情加重恶化应复查。 应积极治疗潜在原因来保持电解质平衡，如果有电解质缺乏，用补充相应电解质。卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 24小时内完成第一次床旁洼
10、田饮水试 验，必要时选用经鼻胃管进食流 质，进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒中患者应给无糖液体。 对糖尿病患者，监测血清糖的水平。 当血糖增高超过11.1mmol/l时，用胰岛素逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在8
11、.3mmol/L以下 2016 专家共识 血压的调控 高血压：24小时后血压基本可以反应其 病前水平。 低血压：少见，原因有：主动脉夹层、 血容量减少、心输出量减少。 准备溶栓：小于180/100mmHg 一般数天开始启动降压卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发 癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最大 量10mg），可反复
12、应用，随后应加抗癫 痫药物 不预防用抗癫痫药卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险
13、头位抬高20-30o 保持良好体位，避免颈静脉压迫 避免静脉输含糖/低渗溶液 皮质激素不推荐使用 高渗性脱水剂，-10%甘油-甘露醇0.25-0.5g/kg 4-6次/天. 可加速尿交替 过度换气 插管或无创过度通气,保持CO2分压在35- 40mmHg卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 吞咽困难的卒中病人,越早经鼻胃管(NGT)管饲比 越晚用或不用能减少
14、病例死亡.卒中急性期一般治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险 中风发病后，应尽快评估膀胱功能触摸患者的腹部排除有无膀胱膨胀在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿量如果残余尿量100ml,应采用间歇性(in and out)导尿尽量排泄膀胱的残余尿,每6-8h重复,直到残余尿230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒 张压140mmHG，则以0.5-10g/Kg
15、/min静脉点滴硝普钠 , 监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。r-tPA静脉溶栓标准规程操作1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理 安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI 和PWI 通知急性卒中小组成员提醒神经介入医生和麻醉师, 介入技术员和护士, 可能需要帮助；提醒NICU,准备床位；若是气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗；考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层；尽快转运病人到影象室；与神经影像医生和急性卒中小组成员一起,到扫描 室,阅读CT/CTA或MRI；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA
