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1、南方医科大学附属珠江医院 黄国志1.射频热凝靶点消融术治疗的原理射频（Radiofrequency，RF）治疗技术属于微创治疗 方法，可根据临床需要选择治疗的方式，控制仪器所发 出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径、长短和形 状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁 损灶。 本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁 损灶的温度及范围，治疗后能消除或减轻疼痛而保持本 体感觉、触觉和运动功能。治疗后恢复比手术治疗快， 疗效维持时间长，可重复进行。 经过不断改进和完善，射频仪器在原有用于神经毁 损的基础上（标准损毁射频），出现了调整神经传导的 脉冲射频、局部线性毁损的双极射频、髓核固缩
2、减压作 用的弯形电极和等离子低温射频等技术。1.1 射频技术的历史1931年，Krischer首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。1953年，Sweet和Mark对电凝技术做了改进，应用300- 500KHz的交流电进行治疗，大大挺高了疗效。1965年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓 传导束切断术。 1974年，Vetsmsto将射频技术应用于脊柱疼痛综合征 。1.2射频分两类持续射频(CRF)产热 组织凝固 不能靠近重要器官 如运动神经脉冲射频(PRF)不产热 没有明显组织损伤 高强电场效应神经调 节1.3射频技术的原理脉冲射频原理脉冲射频本身不产生热量，因而对细胞形 态学、细胞呼吸以及
3、细胞分裂等没有影响，其 可能通过离子极化或影响电压门控通道而发挥 作用，对细小纤维有特异性。射频技术的原理持续射频原理损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人 体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形 成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子 做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产 生大量的热，因而，是组织本身产生了热量 ，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的 温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温 度则下降，热凝的面积取决于穿刺针的粗细 和针尖裸露部分的长短。1.4 射频技术的优点温度可控，可以产生准确定量的热凝能量 。可以根据阻抗判断组织类别。可以应用神经刺激判定穿刺是否到位。穿刺针极细，组织损伤
4、小。微创、安全、简单、易于掌握。无手术瘢痕、可重复治疗。1.5 射频技术治疗疼痛的原理： 通过射频仪发出高频射电电流，使通过射频仪发出高频射电电流，使 靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁 损靶点区域组织、神经。高选择毁损痛损靶点区域组织、神经。高选择毁损痛 觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上 位神经传导，破坏疼痛传导通路。位神经传导，破坏疼痛传导通路。加热电极尖端周围组织破坏神经组加热电极尖端周围组织破坏神经组 织：由于有髓鞘的触觉纤维织：由于有髓鞘的触觉纤维AA直径较粗直径较粗 （8 814m14m），无髓鞘的痛觉纤维），无
5、髓鞘的痛觉纤维AA和和 C C直径较细直径较细(2(24m)4m)，它们对热的耐受，它们对热的耐受 力不同，一般力不同，一般70707575，1 12 2分，痛觉分，痛觉 纤维失去传入功能，而触觉纤维需更高纤维失去传入功能，而触觉纤维需更高 的温度才失去传入功能。减少有害神经的温度才失去传入功能。减少有害神经 冲动的传递：冲动的传递：射频治疗技术具有微创、快速 镇痛等特点，在正确操作下并发 症及副作用发生率很低。该技术 借助射频仪本身装备的电刺激试 验及阻抗监测系统，可将射频针 准确放置到相关神经部位，通过 调节射频输出功率的大小、设置 作用温度，能精确控制损伤灶的 范围，避免出现不必要的副损
6、伤 。椎间盘靶点射频热凝的作用：对突出物（病变部位）施以射频热 凝使突出物变性、凝固、体积缩小 ；解除对脊神经的压迫或刺激；神经热疗效应：减轻炎症、消除水 肿、营养；封闭纤维环裂缝；2. 椎间盘射频热凝程序选择适应症摆体位体表定位消毒铺巾、穿无菌衣和手套透视下定位局麻、穿刺调整穿刺方向和深度直至穿刺针尖进入椎间盘阻抗测试及电压、电流测试靶点及髓核射频消融2.1.1颈椎间盘突出适应症症状及体征与CT、MRI表现相吻合。颈椎间盘突出所致的脊髓型，神经根型及 交感神经型，无合并骨性椎管狭窄，无后 纵韧带钙化。经保守治疗无效者。2.1.2非适应症：椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下 ；骨性压迫；骨性椎
7、管狭窄；症状迅速进展；有精神疾患者。2.1.3腰椎间盘突出症的适应症影像上有椎间盘膨出，无髓核钙化及 游离，且与临床症状体征相符； 保守治疗6周无效；或病史虽短。但 痛苦大，患者坚决要求手术。 椎间盘造影可以诱发疼痛； 麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果 ； 腰椎手术失败综合征（FBSS）；2.1.4 腰椎间盘突出的非适应症有马尾神经症状且麻木严重者；骨性椎管狭窄骨性压迫或骨性压迫为主有精神疾患患者2.2 C型臂影像学定位穿刺2.2.1 腰椎操作程序入路途径：小关节内侧缘入路； 侧方入路； 体位及定点：俯卧位 棘突外侧8-10cm为穿刺点，如用小关节内缘 入路为棘间旁开约1-1.5cm。 C型臂
8、X光机定位也可采用侧卧位，患侧在上体 位与椎间隙平行与椎间隙平行 脊柱正中线旁脊柱正中线旁 8-10 CM8-10 CM穿刺点定位C臂引导下于患侧距中线8-10cm以专用穿 刺针与皮肤成35-45刺入椎间盘 平行安全三角安全三角侧位显示针头在椎管后方A ，而正位显示针头已 达椎间隙内 B ，则说明穿刺角度过大 C 。4ABCABC5穿刺要领透视下定准间隙 穿刺针45度进针与椎间隙平行穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关 节突前方进入椎间隙穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正 中、中后1/3交界处L5/S1间隙穿刺困难时也可以采用小关节 内侧缘侧隐窝入路穿刺2.2.2 颈椎椎操作程序入路途径： 前路
9、 后路 体位及定点： 患者仰卧于介入治疗床上, 颈部可垫枕增宽椎间隙以便于进针。 根据术前所定位的靶点,在C形臂X线机下确定穿刺点并标记。 常规消毒铺巾。 在颈椎侧位X线透视下选用22G/97 mm/0. 71 mm/0. 20 mm/5 mm( 针号/长度/外径/内径/工作端)的穿刺针从穿刺点标记处在颈前气 管鞘和血管鞘之间刺入到椎间隙至颈椎侧位X线片所示靶点位 置 ,再以颈椎正位X线透视以确定穿刺针在正位上的位置与术前的 设计靶点正位位置是否相同; 再次摄颈椎正、侧位X线片以再次确定穿刺针的位置是否与术 前设计的靶点相符,并作为该患者治疗的资料保存以便查询。颈椎穿刺要领：中指沿胸锁乳突肌内
10、缘触及椎体前面指腹将血管鞘推向外侧透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入穿刺成功后测位透视，针尖在突出椎 间盘的靶点位置2.3 电阻抗测试2.3 电阻抗测试2.4 电刺激定位通过电压刺激和电流刺激等电生 理测试，能够确定针尖与神经的距离 ，从而避免热凝损伤神经。先予高频 (100 Hz)电流(0. 82. 0 mA)生理刺激, 患者无剧烈疼痛,可证明毁损区内无 感觉神经存在;再予低频(310Hz)电流 (12.5 mA)生理刺激,患者无上肢肌肉 收缩现象,可证明毁损区内无运动神 经存在。 2.5 射频热凝治疗n依次用60摄氏度、70摄氏度、80摄氏度各治疗 一个周期(60秒), n再用90摄氏度治疗三
11、个周期。 n治疗完毕后,再退出约0.5 cm用95摄氏度治疗3 个周期。 n关闭射频机,拔除穿刺针,无菌纱布覆盖伤口。：综合处理：治疗后去枕平卧68小时；静脉注射地塞米松及滴注甘露醇术后两周内避免如按摩、腰牵引等治疗术后第二天适当开始行走术后一周患者可以做一些轻微的工作术后周内佩戴颈领或者腰围抗生素的应用：如果患者体质较好，而且是在严格无 菌环境下进行操作，无应用抗生素的必 要。如在X线室和无消毒条件的|CT室进 行操作，患者体质情况较差，治疗后应 当应用抗生素。神经损伤：椎间孔附近不要注入局麻药，防止穿 刺到神经时无反应。治疗过中如病人有 神经根刺激症状。立即停止改变方向或 调整进针深度：终
12、板炎：穿刺位置/方向，头的前部带有角度 在不合适的方向下可能会伤及软骨使 软骨下骨暴露导致渗出而产生终板炎 。一定要使穿刺针与椎间隙平行；一 定要使穿刺针位于椎间隙中央。椎间盘炎：一般认为术后椎间盘炎的发生有3 种 学说: 细菌感染、无菌性炎症及自身免疫 激活。治疗以应用抗生素、激素、制动 为主。脑脊液漏引发的头痛：去枕平卧，可头低脚高位，以减轻脑 脊液对局部产生的压力；局部一般不需 特殊处理，也可弹力腰围局部加压固定 ；可使用在脑脊液中浓度分布较高的的 抗生素积极预防感染；适当的营养支持 ；病程较长者，要注意电解质紊乱的防 治。3. 注意事项： 3.1正确设置测试和治疗参数：通过观察患者对
13、刺激的反应，可以确认电极是否已经放置在正 确的位置。 3.2准确判定病变特点、位置和层次：治疗电极 要刺入突出椎间盘处，针对突出物进行靶点治 疗。 3.3 注意进针方向，不要损伤终板导致终板炎。 3.4 腰椎间盘突出患者腰椎治疗后绝对去枕平卧 8个小时，预防脑脊液漏引起的头痛。 3.5 术前向患者说明手术的风险即不足。第一例手术女性患者，42岁，颈肩痛伴右上肢麻痛3 年。胸闷心慌10年2007-11-9 01:05 PM 2007-11-9 01:05 PM ) 2007-11-9 01:05 PM 特殊病例2苦等射频手术的病人女性患者，65岁，颈肩痛伴右上肢剧烈 疼痛三个月2008-1-25
14、 12:53 PM 2008-1-25 12:54 PM 2008-1-25 12:54 PM 特殊病例3到手术室治疗李XX，女性，42，颈肩 部疼痛伴右上肢麻痛3 个月2008-7-13 11:04 AM 2008-7-2 01:10 PM 2008-7-2 01:10 PM 2008-7-13 11:04 AM 2008-7-13 11:04 AM 2008-7-13 11:05 AM 特殊病例4男性患者，20岁，腰痛伴右下肢麻痛1周2008-7-23 09:54 PM 2008-7-23 09:54 PM 2008-7-23 09:54 PM 2008-7-23 09:54 PM 下午准
15、备的手术病人1： 以颈肩疼痛为主的颈椎病患者患者湛XX,男,53岁.广东佛山人，因颈肩部酸痛 4月,伴左上肢疼痛20余天现病史：患者于今年5月无明显诱因突然出现 右侧颈肩部酸痛,持续性发作,夜间痛明显,影 响正常睡眠.在外院行牵引、推拿等理疗后,至 8月底上述症状逐渐好转,患者突然出现左侧 颈肩部酸痛,伴左上臂外侧到肘部酸胀痛,下午 时症状明显.无头晕头痛,无天旋地转,无耳鸣 耳聋. 既往史：无特殊。专科情况：颈椎棘间及棘旁肌无明显压痛,左肩胛下 角外侧压痛明显,颈部肌肉紧张,颈椎各向活动无诱发 头晕.压顶试验、双臂丛神经牵拉试验阴性.四肢肌张 力正常,肌力5级.双上肢皮肤刺痛觉正常对称.双肱
16、二 头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射正常对 称.双侧Hoffmann征阴性.辅助检查：、血、尿、便常规及生化全套结果正常；、凝血六项、乙肝两对半结果正常；、心电图示：窦性心律，左心室高电压； 胸片未发现异常；、颈椎MRI示：颈4/5、5/6 、6/7椎间盘突 出.病例2： 以眩晕、耳鸣、胸闷等症状为主的交感型颈椎病患者患者熊XX，女，岁，湖北武汉人，因反 复头晕、畏寒、多汗伴右上肢麻木年余n n现病史：现病史：患者于患者于20052005年春节无明显诱因出现头晕年春节无明显诱因出现头晕 ，呈天旋地转，程度剧烈，不可站立，步行。仰头，呈天旋地转，程度剧烈，不可站立，步行。仰头 症状加重，伴恶心并呕吐胃内容
