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1、护理查房护理查房病史简介病史：患者 孙克纯 男 64Y 因1月前天明显诱因 下出皮肤发黄，深黄色尿，尿量正常， 无发热 ，无腹痛，入院后积极完善相关 检查，对症处理并遵医嘱予维生素 K10mg（M）。 术后查体： 9.27在全麻下行胰十二指肠切除术，于20：00返回病 房，全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入胃管一 根接负压吸引器，无明显液体引出。鼻肠管一根夹闭 中，胆肠引流管一根，引出少许淡血性液体约20ml， 胰肠引流管一根，引出淡血性液体约100ml，胃肠引 流管引出淡血性液体约30ml，盆腔双套管引出淡血性 液体少许，胰管引出无色澄清液体少许，带入尿管一 根，尿色深黄，引流通畅。术后予
2、抗炎补液，制酸， 抑酶，营养等对症处理。 辅助检查： 9.22：生化：ALT：220IU/L AST:202IU/L ALP:1217IU/L TIBL:241.2ummol/L TP:56g/L ALB:27 血常规：RBC:3.11 HB:97 凝血象：纤维蛋白原：4.96g/L B超：胆总管下段内可疑高回声，伴胆道系统 张腹腔内少量积液 CT：壶腹部占位考虑壶腹部肿瘤低位胆道梗阻 9.28：生化：ALT：91IU/L AST:90IU/L ALP:611IU/L TIBL:171.3ummol/L TP:45.1g/L ALB:24.3 血常规：RBC:2.79 HB:90 9.29：生
3、化：ALT：64IU/L AST:53IU/L ALP:431IU/L TP:49g/L ALB:27 血常规：RBC:2.34 HB:77 10.2：生化：ALT：39IU/L AST:36IU/L ALP:330IU/L 血常规：RBC:2.61 HB:86术前护理诊断：恐惧 焦虑： 相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关 预期目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定 。护理措施：1多与病人沟通了解病人的恐惧的原因， 有针对性的进行心理疏导2介绍病区环境及床位医生护士消除对环境的陌生感3帮助同病室患者之间建立良好的感情4向患者及家属介绍成功的案例鼓励战胜疾病的信 心5术前与家属充分沟通讲解
4、手术可能取得的效果， 介绍成功的案例，消除患者的紧张心理。术前 效果评价：患者情绪稳定。术前 护理诊断：知识缺乏：缺乏与疾病的相 观知识 护理措施：1.术前戒烟至少两周教会病人进行 胸式呼吸及正确咳嗽咳痰的方法 2.予合理的饮食指导，指导患者进食高营养的 易消化的食物 3.讲解疾病的相关知识，简单的介绍疾病的治 疗方案。 4指导患者练习床上大小便。 效果评价：患者对疾病有所了解，能以积极的 心态面对术后 护理诊断：潜在并发症：胆瘘，胰瘘 相关因素：与手术方式大，切除的组织 多有关。 预期目标：能及时发现患者出现的并发 症。 护理措施：1密切观察患者生命体征及腹部体 症 2观察患者各引流管的性质
5、及颜色，量 3妥善固定各引流管并保持通畅 4密切观察患者的主诉 效果评价：患者暂未出现并发症术后 护理诊断：舒适的改变 相关因素：与引流管多有关 预期目标：患者舒适度得到改善 护理措施：1妥善固定各引流管，防止过度牵 拉引起的疼痛 2。保持引流管的周围的皮肤清洁干燥 3。向患者讲解各引流管的引流目的及护理方 法，鼓励患者及家属参与护理活动中 4。鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足 患者合理需求。 效果评价：患者的舒适需求基本得到满足术后 护理诊断：自理能力下降 相关因素:与卧床时间较长有关 预期目标：病人的需求得到满足 护理措施：1。四送到床头，满足病人日常生 活需要 2。每日口腔护理会阴擦
6、洗bid 3。向患者讲解床头铃的使用方法以便需求能 及时得到满足。 4。按时巡视病房，及时发现患者的需求。 5。同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护 理， 充分发挥病人的主观能动性。 效果评价：病人住院期间的需求基本得到满足 。术后 护理诊断：营养失调：低于机体需要量 相关因素：长期禁食，引流管较多 预期目标：患者营养状况良好 护理措施：1。禁食期间应根据病人的营养状 况遵医嘱静脉补充营养 2。向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性 ，以取得配合 待肛门排气后，可给予少量流 质 3。应密切监测与病人营养相关的指标 4。根据病人的血糖情况给予一个合理的饮食 指导 5。饮食指导：流质-半流-高热量低
7、脂肪的软 食 效果评价：病人住院期间未发生营养不良的情 况术后 护理诊断：知识缺乏：缺乏疾病的治疗护理等相 关知识 相关因素：与患者的文化水平有关 预期目标：患者能在充分理解的基础上主动配合 治疗 护理措施：1经常与病人交流，了解病人的真实感 受，满足病人的需求 2。根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和 手术相关的知识 3。讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意 事项 4。讲解鼻饲流质的目的意义及相关注意事项 5。讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致 的焦虑。 效果评价：患者能了解术后的注意事项能主动配 合治疗术后 护理诊断：活动无耐力 相关因素:术后机体过度消耗 预期目标：能根据病
8、人的需 护理措施：1。根据病人的具体情况制定合适 的活动计划 2。向病人及家属讲解早期活动对其康复的重 要意义 3。术后一到两天指导病人在床上活动四肢， 并鼓励病人坐起 4。术后3到六天指导病人在室内活动，注意 观察以偶无心慌，头晕，乏力等情况 5。加强营养支持，提高活动耐力。 效果评价：患者早期下床活动的意识明显提高术后 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：黄疸导致的皮肤瘙痒 预期目标:病人住院期间皮肤完整 护理措施：1。向病人及家属说明引起皮肤瘙 痒的原因及预防措施 2。每日为病人进行温水擦洗 3。保持床单位清洁干燥 4。协助病人修剪手指甲。 5。多与病人沟通，保持其愉快的心情，预
9、防 无意识的抓绕。 效果评价：住院期间病人的皮肤完整术后 护理诊断：焦虑 相关因素：担心疾病的发展与预后有关 预期目标：病人的焦虑症状有所减轻 护理措施：1。加强与病人的沟通，鼓励病 人说出自己的心理感受 2。观察病人的情绪反应，帮助病人分析引起 焦虑的原因，采取有效措施，减轻焦虑 3。尽量减轻病人的费用开支 4。指导病人正确的使用减轻焦虑的方法：听 音乐，看报纸，与他人交谈，深呼吸术后 5。介绍有关治疗及护理方面的知识，增 强病人战胜疾病的信心 6。鼓励家属陪伴在病人身边，关心体贴 病人，使其感受到家庭的温暖 7。保持安静舒适的环境，减少噪音对病 人的刺激 效果评价：病人焦虑的情绪大大减轻目
10、标实现情况 经过精心的治疗及实施以上护理措施 护理目标已解决的问题有： 1。焦虑 2。知识缺乏 3。自理能力下降 4。舒适的改变 5。有皮肤完整性受损的危险目标实现情况 护理目标部分实现的有： 1。活动无耐力（病人已开始在室内活动 但体力正在恢复中） 2。营养失调（病人已开始肠内营养，营 养能满足病人的机体需要）解剖位置手术方式术后并发症1.腹腔大出血 2.胆瘘 3.胰瘘 4.胃肠吻合口瘘 5.血糖水平异常 6.胃排空障碍延迟 7.肝功能衰竭总结 1.术后通过严密观察病人生命体征、准确记录 出入量，可预防低血容量性休克的发生； 2.观察腹部体征以切口渗液、及引流液的颜色 、性质、量，监测淀粉酶和胆红素、电解质、 血常规等指标，可早期发现有无胰瘘、胆瘘、 吻合口瘘、等的发生； 3.观察切口有无红、肿、热、痛，预防性合理 使用抗生素，可防止切口的感染。总结 4.及时进行有效的深呼吸和咳嗽、胸部物理治 疗，适当活动，可防止肺部感染和肠粘连等并 发症。 5.定时监测血糖，防止高血糖或低血糖； 6.适当下肢运动，防止下肢深静脉血栓形成； 7.关注病人进食情况，观察有无胃排空延迟的 临床表现。 严密的临床观察和护理对策，能给医生提供及 时、准确的资料，减少并发症的发生，帮助病 人早日康复。
