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1、伤寒学讲义伤寒论教研室 李赛美*1伤寒论(二)桂枝汤禁例 湿热、阳热、脓毒内伏者(17、19) 伤寒表实证(16) 若其人气不上冲者(15)Date2伤寒论(三)桂枝汤证兼证 1桂枝加葛根汤证 太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39)太阳病 因: 风寒之邪侵入太阳经输证: 项背强几几(体征)-邪犯经输津液受阻, 经脉失养反汗出-经气受阻,无般无汗,今有汗,故言“反”恶风-腠理开,毛窍松治:桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气 Date3伤寒论2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41)太阳病 误治-下之证-表未解,微喘-外邪迫肺治-桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风,降逆平喘。Date4伤寒论外感
2、风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42)喘家患太阳病 喘家-素有喘疾作桂枝汤-解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-降气宣喘 Date5伤寒论3桂枝加附子汤证 (原文20/P44) 太阳病兼阳虚漏汗的证治 太阳病因:发汗-汗不如法,太过证遂漏不止-卫阳受伤,营阴渗泄恶风-卫伤,表邪未解小便难(量少不畅)-汗多于外,阴亏于内四肢微急(轻度拘急)难以屈伸阳虚不能温煦阴伤失于濡养治:桂枝加附子汤-扶阳解表。Date6伤寒论4桂枝去芍药汤证 (原文21/P46) 太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治 太阳病(原发病 ) 病因:误下脉:促-表邪内陷,郁而不伸,正邪相争证 表证仍在-恶寒发热汗出或无汗胸满(胸
3、闷不适)-邪陷胸中胸阳被遏治:桂枝去芍药汤-解肌祛风,宣通阳气 Date7伤寒论5.桂枝去芍药加附子汤证 (原文22/P47) 太阳病误下,胸阳受损表邪未解的证治 太阳病 病因:误下证(体质较弱者) 脉微-阳虚较甚,无力鼓动血脉恶寒甚-表证未罢,加之阳虚胸满-胸阳不足,外邪欲陷正邪相争表证仍在-头项强痛等治:桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风温经复阳Date8伤寒论6桂枝新加汤证 (原文62/P49) 汗后气营不足身痛的证治 病人病因:发汗后-汗不如法,大汗伤津证:身疼痛-营气不足,筋脉失养脉:沉迟-里气内虚,营血不足治:桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤Date9伤寒论练习一 (单选题)Date1
4、0伤寒论(一) A1型题1以下哪项不属于太阳病提纲:A头痛 B.恶寒 C.项强 D.脉浮 E.身体痛2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲:A.恶风 B.发热 C.汗出 D.脉缓 E.头痛3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证:A.发热 B.恶寒 C.体痛 D.呕逆 E.脉紧4.太阳中风之“脉缓”是指:A.怠慢迟缓 B.脉沉弱 C.松驰 D.柔缓而不紧急 E.脉细弱 Date11伤寒论5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指:A.表证与里证 B.三阴证与三阳证 C.实证与 虚证 D.新病与痼疾 E.寒证与热证6太阳中风证发热的特点是:A蒸蒸发热 B.翕翕发热 C.时发热 D.或 已发热,或未发热 E
5、.往来寒热7桂枝汤服法中,“后服小促其间”适用于:A一服后汗不出者 B.更服后又不汗者 C. 服一剂尽病证犹在者 D.病重者 E.一服汗出 病差Date12伤寒论8以下哪项不是桂枝汤的适应证:A太阳病下之后,其气上冲者 B. 脏无他病,时发热,自汗出者 C.脉浮紧,发热汗不出者 D. 伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者 E.外证未解 ,脉浮弱者9太阳病,发热汗出的主要病机是:A荣弱卫强 B.卫弱荣强 C.风性疏泄 D.热迫 津泄 E.卫表不固10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是:A表邪内陷 B.邪热内扰 C.正虚邪扰 D.正邪 搏击 E.阳郁不解Date13伤寒论11“太阳病,外证未解,脉
6、浮弱者”的处理方法是:A.当以扶正,以小建中汤 B.当以汗解,宜桂枝 汤 C.当以温阳,宜附子汤 D.当表里双解宜桂枝人参汤 E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与:A.麻黄汤 B.桂枝汤 C.桂枝加桂汤 D.苓桂 甘枣汤 E.柴胡加龙牡汤13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原 则是:A.宜辛凉解表 B.可更发汗 C.宜清泻里热 D.宜解表清热 E.宜育阴清热 Date14伤寒论14“病常自汗出者”的处理原则是:A止汗 B.发汗 C.固表 D.解表 E.收敛15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的:A.啜热粥 B.温覆取汗 C.如桂枝汤将息 D.如
7、 桂枝汤禁忌 E.先煮麻黄,去上沫16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误 的:A表证未除 B.阳气虚弱 C.阴亦不足 D.寒 凝筋脉 E. 筋脉失养Date15伤寒论17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是:A.阴阳双补 B.扶阳以固阴 C.健中调阴阳 D.温 肾以固本 E.解表以护正18桂枝去芍药汤,去芍药的理由是:A因阴液未伤 B.因无腹痛 C.芍药阴柔,有碍宣 通阳气 D. 更利于解表 E.无需调和营卫19“若微寒,桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指 :A轻微恶寒 B.指头寒 C.脉微恶寒 D. 胸微恶 寒 E.脉微弱20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点:A.身疼痛 B.脉沉迟
8、 C.恶风寒 D.发热 E.无汗 Date16伤寒论二、伤寒表实证(一) 麻黄汤证 论太阳伤寒的主要证候与治疗Date17伤寒论太阳病(伤寒)病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞脉:浮紧(参考原文1、3)证(八证)头痛-经脉运行不畅发热-卫阳被遏,正邪相争身疼腰痛,骨节疼痛-卫阳不展营阴郁滞恶风-理同上无汗-腠理闭塞喘-肺气不宣治:麻黄汤-辛温发汗,宣肺平喘Date18伤寒论患太阳病多日,可能出现的三种转归(原文37/P54)患太阳病三种转归 欲愈 脉浮细-脉趋缓和,外邪已去嗜卧 表病初愈,正气未全复精神疲倦。处理 令其静卧,注意观察, 以 待正气恢复 传少阳 胸满胁痛-邪传少阳,经气不利处理-
9、与小柴胡汤和解少阳表实证仍在 脉但浮-表实证未发生变化处理-仍与麻黄汤解表。Date19伤寒论补述伤寒的证治及服麻黄汤后可 能出现的反应 (原文46/P54)太阳病 初发病 脉:浮紧 证:无汗、发热身痛 病程:八九日,表证仍在 治:当汗-麻黄汤主之 服药后反应及机转 服药已微除-病必减轻目瞑、发烦 正邪交争心烦眼花必衄,衄乃解 阳郁化热热伤血络轻 者 重者Date20伤寒论太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P54 )47条与46条比较: 同点:机理-太阳伤寒证得衄而解 异点:一为服麻黄汤的后果(有施加因素)一是失治的后果(无施加因素)Date21伤寒论伤寒失汗致衄,乃须汗解 (原文55/P54)
10、伤 寒脉:浮紧-表实证证(补):恶寒发热、头痛无汗。失治:不发汗,邪无出路转化:因致衄-邪郁化热,络脉受损表证未解治:麻黄汤Date22伤寒论比较: 三条均有太阳伤寒表实证 46条:汗-衄-解 47条:未汗-衄-解 55条:衄-再汗-解 总之,血汗同源,汗不解,衄乃解 Date23伤寒论麻黄汤的灵活运用 (原文51、52/P56) 太阳表实证,脉浮或浮数者可发汗 比较: 两条均以脉代证51条-以脉代证,属借代笔法52条-述可见脉象Date24伤寒论(二)汗法禁例 阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者 理由: (1) 发汗的机理(要素)阳加于阴谓之汗阴阳血汗同源,气血互根-气血发汗一定会损伤阴阳、气
11、血,故诸虚者不可用。 (2) 麻黄汤的性味辛温能助热,故火旺阳亢,风热外感者不可用。Date25伤寒论虚人外感不可发汗,应如何治疗?(1) 后世医家多主张保护正气的基础上,创立 扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗,张景岳 的助阳发汗,李东垣的益气发汗。(2) 非不可发汗,是不可辛温峻汗,如麻黄汤 、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗 还是可以选用的。Date26伤寒论(三)麻黄汤证兼证 1.葛根汤证 (原文31/P59) 太阳伤寒兼经输不利的证治 太阳病证 项背强几几-邪入经输,经气不利筋脉失养无汗恶风-风寒外束,腠理郁闭治:葛根汤(桂枝汤加葛根、麻黄)Date27伤寒论葛根汤证与桂枝加葛根
12、汤证比较:同点:项背强几几 异点: 桂枝加葛根汤证-表虚-有汗(无麻黄) 葛根汤证-表实-无汗(有麻黄)Date28伤寒论2.大青龙汤证(原文38/P61 ) 太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例 太阳中风 脉:浮紧-太阳伤寒脉象证:发热恶寒身痛无汗-寒邪束表正邪交争烦躁-邪入阳明,化热化燥- (里热)治:大青龙汤-解表寒,清里热禁例:脉微弱,汗出恶风-表里俱虚误治变证:厥逆,筋惕肉 亡阳伤阴救治:真武汤(补)表里俱实(表寒)Date29伤寒论论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及 治法 (原文39/P62)若感邪较重,正邪交争剧烈-脉紧身疼痛(38条) 若感邪较轻,正邪交争较缓-脉缓身沉重(39条
13、) 病偏于表,阳气尚能暂通-身重乍有轻时。Date30伤寒论身重 少阴病 气血虚衰,阴寒内盛大青龙汤证 汗不得出寒郁气滞内热相扰 烦躁少阴病 阳衰阴盛,虚阳上扰大青龙汤证 太阳伤寒兼内热身重无休止之时, 伴阴寒内盛之证身重乍有轻时,伴 表实兼内热之象伴无热、恶寒、脉微、 肢厥、下利清谷之证;伴恶寒发热无汗 表实证。 Date31伤寒论3小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P64)伤寒(广义) 病因 外因寒邪束表 ;内因-心下有水气 脉(补):多弦紧干呕-水饮犯胃,胃气上逆发热-表寒未解,正邪相争咳嗽-水饮射肺,肺气上逆或有证 渴-水停不化利-土制不水,偏渗大肠噎-水饮阻碍胸部气机
14、小便不利-水蓄下焦,气化失职喘-寒邪外束,水饮犯肺主证治:小青龙汤-解表寒,温里饮 Date32伤寒论与大青龙汤证鉴别: 大青龙汤证 表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热 小青龙汤证 表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮 。Date33伤寒论补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及 药后寒去欲解的表现 (原文41/P65)伤寒 内因:心下素有停饮原有证:咳嗽、微喘-水饮射肺,肺气上逆发热-表邪未解,正邪相争不渴-内有饮邪治疗:小青龙汤主之药后反应:渴-发汗之后,温化之余上焦津液一时不足机转-寒去欲解-水寒去,而病欲愈。Date34伤寒论三、表郁轻证桂枝汤证(邪轻体弱) 桂麻各半汤(各取1/3量) 桂枝二麻黄一汤证麻黄汤证( 邪轻体强) 桂枝二越婢一汤证大青龙汤证(邪 重体强)Date35伤寒论(一)桂枝麻黄各半汤证 太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证 的证治 (原文23/P68)Date36伤寒论太阳病病程:八九日证候:如疟状,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发 其人不呕-未传少阳清便欲自可-未传阳明转归:欲愈:脉微缓-邪退正复恶化;脉微-少阴里虚恶寒-太阳表虚表未解:证:面色反有热色,身痒-阳气怫郁不能发