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1、肾内科通医附院连续性肾脏替代治疗 的临床应用肾内科通医附院一、发展历史二、主要适应症三、临床特点与优势四、 CBP方式和临床应用五、抗凝剂使用六、置换液使用七、血管通路建立八、病人护理九、临床注意点肾内科通医附院一、 发展历史肾内科通医附院1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过 (CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静 脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini 提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶 质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续 性动-静脉血液
2、透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行 CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小 时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在 CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过 (CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能 有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年 Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换 液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过 (HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(
3、CPFA)，其 方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳 或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。 肾内科通医附院经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生 出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前 CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法 。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全 身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死 性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的 优势，成
4、为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与 机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进 展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范 畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。肾内科通医附院二、主要适应症肾内科通医附院肾脏病领域适应症： 1、ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克 、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、 液体负荷过重、需要大量输液等； 2、 ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独 特的优点 ； 3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征 (SIRS)、成人呼吸窘迫综合征
5、（ARDS）； 4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。 5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病 ；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。 肾内科通医附院非肾脏病领域适应症： 1、全身性炎症反应综合征(SIRS) 2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 3、急性重症胰腺炎（SAP） 4、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure) 5、挤压综合征（Crush Syndrome） 6、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass) 7、多器官功能障碍（MODS） 8、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休 克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。肾内科
6、通医附院代表物质 清除机制小分子溶质 (MW50000)白蛋白对流 CRRT治疗时各种溶质的清除机制 弥散(diffusion)：由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一 侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。透析主要利用弥散原理。对流(convection) 通过滤膜两侧压 力差，物质随水的跨膜移动而移动。血液滤过主要利用对流原理。 肾内科通医附院肾内科通医附院三、CRRT临床特点与优势肾内科通医附院1. 血流动力学稳定CRRT与传统的普通间歇性血液透析(IHD)相比，其 优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容 量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小
7、， 基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血 流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。而 IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动 力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤 其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清 除较多的液体。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中， CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。 CRRT也 可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量 。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳 定尚无定论。肾内科通医附院 2. 溶质清除率高CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d (20ml/min)，而IHD很难达
8、到，并且CRRT清除中大 分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质， 清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血 症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围 很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能 衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者 的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳 定机体内环境。 IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值 波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比 研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除 率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素 分布容积为 40L，如果尿素清除率为1830 ml/min， 那么尿
9、素清除指数(KT/V)将在0.51.0 d，每周7次IHD 才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。 肾内科通医附院3. 清除炎性介质严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质 ，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌/无致热原 溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容 性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。大部分细胞因子 分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细 胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bell
10、omo 等证实 CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子- (TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL -8 )、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等应 用AN69膜进行 CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示 AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须 吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能 力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水 性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使 之清除。
11、生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如 过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。 纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者 的预后。故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的 膜是非常重要的。肾内科通医附院4. 提供充分的营养支持大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差， 加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统 的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往 不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内 ，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT 能满足大量液体的摄入，不存在输
12、液限制，有利于营养支 持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维 持正氮平衡。 IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并 非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分 解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接 影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支 持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。肾内科通医附院. CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢 失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功 能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药 物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指
13、南； 费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏 、空气栓塞等。肾内科通医附院三、CRRT的方式肾内科通医附院连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH )连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVH
14、F)目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用V-V方式肾内科通医附院连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管-RAD(renal tubule assist device)体外人工肝ELAD(extracorporeal liver assist device)肾内科通医附院原理: CAVH是直接利用人体动静脉间的压力 差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器 。机体平均动脉压为8.012kPa(60-90 mmHg)时， 血流量可达50100 mlmin，以对流的方式清除 体内大、中、小分子物质(包括电解
15、质)和水份。根 据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤 以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。1. CAVH肾内科通医附院置换液动脉端静脉端血滤器CAVH连接模式图滤过液肝素泵取样口肾内科通医附院标准应用高通量血液滤过器血流量(Qb)：50-100 mlmin 超滤率(Qf)：8-12 mlmin补充置换液CAVH每天可超滤1218L的液体，相当于肾小 球滤过率812mlmin。其原理与血液滤过(HF)相 似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比 HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量 仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为
16、10，尿素清除量 也不会超过18 L24h。 肾内科通医附院原理 CVVH清除溶质的原理与CAVH相 同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股 静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血 管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液 循环。2. CVVH肾内科通医附院置换液静脉端静脉端血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）滤过液肝素泵取样口血泵肾内科通医附院标准应用高通量血液滤过器中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环Qb：100 180 mlmin，Qf: 50L（ 现临床认为70L/24hr ），则称为HVHF。而 HVHF(50Ld)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制 因子水平。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF 能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。高容量血液滤过(HVHF)8. HVHF肾内科通医附院标准HVHF有两种方法：标准CVVH，超滤量维持在34 Lh；夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6 Lh
