儿科急危重病人识别与处理

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1、儿科急危重病人的识儿科急危重病人的识 别及处理别及处理目的目的 ：儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结 论。目的目的1.降低儿科病人的死亡 率，减少后遗症率，提 高患儿的生存质量。2.避免医疗事故急危重症定义急危重症定义急危重症：指病人的脏器功能 衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏 器数目越多，说明病情越危重 （两个以上称“多脏器功能衰 竭”），而最危重的情况莫过于 心跳骤停。定义定义“六衰”1、脑功能衰竭：如昏迷、抽搐、脑 水肿、脑疝形成、严重 脑挫裂伤、脑死亡等。“ “六衰六衰” ” 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功 能

2、衰竭，最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱 和功能受损的一组综合征。休克的常 见病因，可分为创伤性、失血性、失 液性、感染性、心源性、过敏性、神 经源性和内分泌性等类型。“ “六衰六衰” ” 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气 分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧 血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳 潴留）。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、 慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心 源性休克）等。“ “六衰六衰” ” 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性 肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和 慢性肾功能衰竭（后者又称为 “ 尿毒症”

3、）。急危重症的识别急危重症的识别生命体征：“八症” 体温、心率、呼吸、血 压、神志、瞳孔、尿量 、皮肤粘膜“ “八征八征” ”1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发 热，低于 35称为低体温 。病理生理机制病理生理机制机体 产热散热 发 热 外源性致热原 （exogenous pyrogen ） 内源性致热原 （endogenous pyrogen） 发热时相发热时相体温 上升期高温 持续期体温 下降期稽留热稽留热注意：高热惊厥热度热度低低 热热 37.337.33838 中等度热中等度热 38.138.13939超高热超高热 4141以上以上高高 热热 39.139.14

4、141心率心率各年龄小儿心率、呼吸次各年龄小儿心率、呼吸次 数平均值数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:12.心率(HR)心率心率正常听诊：心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。JIJI 心动过速：安静时心率增快， 婴儿160/min，幼儿 140/min，儿童120/min。系 代偿表现，心率快可增加每分 心输出量，但心率增快时，舒 张期明显缩短，致心室充盈减 低，因而代偿有限。原因原因1.生理性

5、 运动、哭闹、情绪紧张或激动等 致交感神经兴奋而使心率增快。 2.病理性 各种感染、发热、贫血、缺氧、 脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺 功能亢进等均可使心率增快。 3.药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素 、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、 东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药 等，心率可不同程度增快。【急诊医学课件】第三章 【休克】血容量 心泵功能血管容量 病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节但特别要注意但特别要注意 1.1.急性心力衰竭急性心力衰竭 2.2.休克休克（1 1）呼吸急促：婴儿呼吸急促：婴儿60/min60/min，幼儿，幼儿50/min50/min ，儿

6、童，儿童40/min40/min。心动过速：婴儿心动过速：婴儿160/min160/min，幼儿，幼儿140/min140/min，儿童，儿童 120/min120/min。心脏扩大（体检、心脏扩大（体检、X X线或超声心动图）。线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、 发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2 2项以上）。项以上）。（2 2）以上）以上4 4项加以下项加以下1 1项，或以上项，或以上2 2项加以下项加以下2 2项，即项，即 可确诊心力衰竭。可确诊心力衰竭。肝脏肿大，婴幼儿肋下肝脏肿大，婴幼儿肋

7、下 3cm3cm，儿童，儿童1cm1cm，进行性，进行性 肝肿大或伴压痛更有意义。肝肿大或伴压痛更有意义。肺水肿。肺水肿。奔马律。奔马律。（3 3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。d d心动过缓：婴儿心率每分钟在 100次以下，16岁每分钟80 次以下，6岁以上每分钟在60次 以下即可认为窦性心动过缓。少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心 肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增 高，伤寒、流感等。3.3.呼吸呼吸肺 通 气肺换气血 管肺通气肺换 气血管各年龄小儿心率、呼吸次各年龄小儿心率、呼吸次 数平均值数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿12

8、0-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:13.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2 呼吸呼吸注意：呼吸频率、深度、和 节律的改变。 同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音1 1（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞- -喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、 喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺 肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫 表现-吸气时：“三凹征” （2）呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭 窄阻塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘息型慢性

9、支气管炎 弥漫性泛细支气管炎、特点：呼气费力、呼气时间延长而缓 慢、伴干罗音。1 1（3）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变 压迫致呼吸面积减少，影 响换气功能。呼吸节律的不规律改呼吸节律的不规律改 变应注意：中枢神经变应注意：中枢神经 系统性疾病系统性疾病新生儿窒息复苏流程原发性呼吸原发性呼吸 暂停暂停继发性呼继发性呼 吸暂停吸暂停4.4.血压血压:动脉血压与心排血量和总外周阻 力有直接的关系,可反映心脏的后 负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织 和器官的血流灌注情况等,是判断 循环功能的有用指标,血压血压新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱） 1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米

10、 汞柱） 1岁以上小儿：收缩压=年龄2+80（毫米 汞柱） 舒张压 舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准20mmhg为高血 压，低于以上标准20mmhg为低血压。儿童高血压发病率为儿童高血压发病率为1 12 2， 60%60%为肾性为肾性急性低血压注意休克休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少， 导致器官和组织微循环灌注不 足，致使组织缺氧、细胞代谢 紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足 发展为多器官功能障碍至衰竭的 病理过程血容量 心泵功能障碍血管容量 休 克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节分分 类类休 克 病 因 分 类 血 流

11、动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 临床特点临床特点 分期分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS休克休克儿科特别注意：感染性休克和 过敏性休克感染性休克感染性休克 感染性休克亦称中毒性休克，以血管 容积扩大

12、、微循环淤滞为特征。原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致 （如败血症、腹膜炎、坏死性胆管炎 等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴 发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血 热等；感染性休克感染性休克特点：休克并非由于细菌直接侵 入血流所致，而是与细菌内毒素 及其细胞壁脂多糖类部分释放入 血液有关。在儿童、体弱、营养 不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期 应用激素、免疫抑制药物和抗代 谢药物的患者中，尤易发生。过敏性休克过敏性休克致敏原和抗体作用于致敏细胞， 后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽 等物质引起周围血管扩张，毛细血管 床扩大，渗出，血容量相对不足。再加上常有喉头水肿，支气管痉 挛所致的呼吸困难，使胸腔内压力升

13、 高，因而回心血量减少，心排血量亦 减少。 44血 压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 Ppulse5.5.神志神志意识和精神行为状态 可根据小儿对各 种刺激的反应来判断意识水平(即意识深 、浅度)有无障碍，由轻而重分为思睡、 嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少数主要 表现为谵妄、定向力丧失和精神行为异常 等意识内容的减少或异常。智力低下者常 表现为交流困难、脱离周围环境的异常情 绪与行为等。461 1神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往 往

14、提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现 昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反 应）、中度昏迷（无应答反应）与 深昏迷（无肢体反应）三种程度。1 1格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包 括三方面的内容，即运动能力、语言 能力和睁眼能力。正常人为15分，8分以下为昏 迷，3分以下为深度昏迷。小儿注意：颅内高压颅内高压综合征(intracranial hypertension) 是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量 增多所致的一系列临床表现。在病理学上 ，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为 脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为脑 肿胀，统称为脑水肿。明显而持续的脑水 肿引

15、起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其 是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和 及时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防 脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措 施之一。颅高压的病因 小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水 肿：(1)急性感染：感染后24h即可发生脑水肿。颅内感染：颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、 急性重型肝炎等。(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)颅内出血：(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药)、(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、(6)颅内占位病变：表现：1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛 ，多表现为烦躁不安，尖声哭叫， 甚至拍打头部。有时因耳蜗前庭神 经受压，

16、引起耳鸣和眩晕。婴儿因 前囟未闭和颅骨缝裂开，2.喷射性呕吐3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障 碍迅速加深进入昏迷状态。4.肌张力改变及惊厥5.呼吸障碍6.循环障碍7.体温调节障碍521 16、瞳孔正常直径 35毫米，双侧等大 等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停 止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品 中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量正常 30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称 为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。尿量尿量每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生 后48小时正常尿量一般每小时为1 3mlkg， 2天内平均尿量为3060ml/d，310天为l00 300mld，2个月25040