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1、病例介绍病例介绍 27床、吕香会、男、53岁，诊断为：肺癌。患者 于2008年7月因“咳嗽伴左颈肿块”在外院完善颈块 穿刺活检病理示：转移性低分化腺癌，同时肺CT 示：肺占位，考虑：肺癌伴淋巴结转移。先后在 该院及我科予6程化疗（5程“TP”方案、1程NP)一 度复查颈块缩小、后终止治疗。于一月前又触及 左颈、腋窝淋巴结较前肿大，随往省肿瘤医院完 善检查提示病情进展，于”GP”方案化疗一程，为 方便治疗20天前来我科予”GP”方案化疗一程，化 疗顺利，今为继续化疗来我科，病程无发热，咳 血。入院时白细胞数值为7.7 诊疗计划：1.完善相关检查、2、择日化疗护理查体护理查体 入院时患者神志清醒，
2、呼吸平稳，体质消 瘦，步入病房,T36.4摄氏度，P80次/分， R19次、分BP120/76mmhg,左锁骨上、左 颈、左腋窝可及多枚大小不一质硬淋巴结 、疼痛明显。双肺呼吸音低、无啰音、腹 软、双下肢不肿、神经系统（-）、肺癌发病原因肺癌发病原因 肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险 因子包含吸烟(包括二手烟)、石绵、砷、电离辐射、卤素 烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下： (一)吸烟 长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生 (二)大气污染 (三)职业因素 长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化 合物等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。 (四)肺部慢性疾病
3、 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌 并存这些病例癌症的发病率高于正常人，此外肺支气管慢 性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上 皮化增生在此基础上部分病例可发展成为癌症。 (五)人体内在因素 如家族遗传以及免疫机能降低代谢 活动内分泌功能失调等。临床表现临床表现1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状 而发生刺激性咳嗽。初期多为干咳，呈阵发性或间歇性，无痰无血。 如伴轻度炎症则可有少量痰液，一般药物效果不佳。对年龄在40岁以 上出现不明原因的咳嗽者必须引起重视，特别是长期吸烟的高危人群 应作进一步检查。 2、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往 往
4、与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而 就诊的。 3、低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一 ，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复 发。 4、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部 位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累 及胸膜的可能。 5、气闷和气急感。肿瘤的存在使正常肺功能受到影响。劳累时 易表现为气闷和气急，这种情况以中央型肺癌最为明显。 6、其他。如游走性关节痛，很像关节炎病史，但经查明往往是 有肺癌的存在，这就是所谓的肺外症状。组织学类型组织学类型 1、鳞癌：占42%-45%、可分为高分化、
5、中分化和低分化 鳞癌。鳞癌多为中心型，瘤内常见大块坏死及空洞形成。 2、小细胞肺癌：占肺癌的30%，为中心型，局部病变不 大即可有转移。 3、腺癌：占肺癌的36.7%-42.5%女性多于男性，四分之 三的 腺癌为周围型，多发生转移及血性胸水。 4、混合型癌：其生物行为与腺癌相似。 5、大细胞癌：比较少见，早期有播散趋向，预后差。 6、类癌：常发生在较大支气管壁，呈乳头状或息肉状向 腔内突出，多为中心型。 7、支气管腺体肿瘤：来自支气管腺体，均发生于气管或 较大支气管。肺癌诊断方法肺癌诊断方法(1)痰液细胞学检查：痰液细胞学检查(痰检)已被广泛应用于肺癌的诊断。痰 检不需要昂贵设备，简便易行，病
6、人无痛苦，适用范围广。痰检也可用于肺 癌高危人群的普查。 (2)X线检查：在肺癌的诊断中胸部的X线平片是一项最重要的检查。 (3)CT检查：CT检查在很大程度上优于常规的X线检查。 (4)磁共振(MRI)显象：磁共振的的对比度、分辨率优于CT，更易鉴别和 明确实质性肿块与血管的关系。 （5）经胸壁穿次活检：是一种简便检查方法，用于其他方法未能确诊者 ，适应于周围型病变。 (6)支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的有效手段，可以观察肿瘤 的部位和范围，取到组织作病理学检查，还可以根据声带、气管和隆突的情 况来推测手术切除的可能性。 (7)纵隔镜检查：纵隔镜检查是诊断肺癌纵隔淋巴结转移的有效手段
7、。治疗治疗 治疗方法的选择取决于肿瘤的大小、类型和分期 。外科手术、放射疗法（采用放射线杀死癌细胞 ）和化学疗法（采用细胞毒性药物杀死癌细胞） 都可用于肺癌的治疗。 若癌症尚未扩散，手术切 除癌肿是治疗非小细胞肺癌最常用的方法。若癌 症已经扩散并且不能用手术治疗，则可采用放射 疗法和化学疗法单独或联合治疗，促使肿瘤缩小 ，从而控制症状。晚期非小细胞肺癌主要是采用 化学疗法治疗。小细胞肺癌在确诊时几乎都已经 扩散，手术治疗已不适用，所以通常采用化疗和 放疗来缩小肿瘤，缓解症状。 焦虑焦虑 相关因素：对疾病的预后不了解；病情恶性程度高。 主要表现：表现为情绪紧张，不安，悲观，抑郁。 护理目标：患者
8、焦虑症状减轻；对疾病有正确的认识。 护理措施： 评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。 安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦虑病人交谈，减少不良刺 激，不要谈论疾病的预后，避免增加精神负担。 耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立 战胜疾病的信心。 向患者讲解化疗药物的毒副作用，指导预防措施。 鼓励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋，做深呼吸等，分散 注意力。 鼓励家属对患者多加关心、爱护。 向患者说明焦虑对治疗效果的影响及有碍身心健康。 对患者提出的问题给予及时、有效、满意的答复。 效果评价 ：此患者入院时，缺乏信心，情绪紧张，急躁，不与别 人交谈，在加上家庭经济
9、状况不乐观，极其消极，但是通过我们护士 耐心交谈与劝导患者焦虑症状减轻，对疾病有正确的认识，积极配合 治疗。气体交换受损气体交换受损 相关因素：与肺组织病变、肿瘤阻塞支气管、呼吸道分泌 物潴留、肺换气功能降低等。 预期目标：病人恢复正常的气体交换功能。 护理措施：改善肺泡的 通气与换气功能。 （1）：戒烟：因为吸烟会刺激肺、支气管、使气管 分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使气管上皮活动减少 或丧失活力而致肺部感染。 （2）保持呼吸道通畅，痰液粘稠时可行超声雾化，同时 注意痰液的量、颜色、黏稠度及气味，遵医嘱予支气管扩 张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。 （3）必要时机械通气治疗。 护理评价：
10、该病人入院前咳嗽较明显，虽然是少量吸烟， 但是我们仍然劝他戒烟，现在病人呼吸功能有所改善，无 气促、无刺激性呛咳、发绀等缺氧征象。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 相关因素 病程长，化学药物治疗毒副作用。 主要表现 食欲不振，厌食，恶心呕吐、体重下降，消瘦，代谢紊乱。 护理目标 维持机体代谢平衡，保证患者有足够的营养摄入。 护理措施 评估患者体重的变化，呕吐、进食的情况及营养状况，供给可口 的饭菜，保证高蛋白、高能量、高维生素饮食。 创造良好的进食环境，保持室内空气新鲜，无异味，及时倾倒排 泄物和呕吐物，避免不良刺激。 保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。 讲解保证营养的摄入对疾
11、病的治疗和康复的重要性，克服化疗反 应，鼓励进食，指导家属搭配合理的食品。 化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。 必要时请营养师制定饮食计划。 病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或输血治疗。 每周测体重2次。 重点评价：患者在应用顺铂药物时，恶心较明显，我们叮嘱他放 松心情，按时服药，让其家属给予增加营养，患者基本营养得到满足 呕吐较前缓解，体重未下降。 便秘便秘 相关因素：化疗中使用止吐药格拉斯琼注射液、以及抗癌 药物的副作用，导致肠蠕动减弱。 预期目标：病人叙述排便状况改善 护理措施：向病人解释化疗有可能出现排便习惯改变，并 制定相应预防措施使其配合。 多饮水并进粗纤维食物，如带皮的新鲜水果
12、，香蕉，各种 蔬菜等。 鼓励病人进行活动，以刺激肠蠕动，促进排便。指导病人 进行腹部按摩，增加肠蠕动，采取热敷减轻腹胀。 避免灌肠，以免损伤肠黏膜，可遵医嘱给予大便软化剂或 缓泻剂。 护理评价：患者在应用化疗药物期间，及时告知病人每天 多喝开水，吃粗纤维食物，所以该患者暂未出现便秘的现 象。自我形象紊乱自我形象紊乱相关因素：化学药物治疗引起脱发。；化学药物治疗引起的食欲不振 导致消瘦。 主要表现：头发稀少或完全脱落，羞于见人；面色无光泽，皮肤 弹性差。 护理目标：患者能正确对待自我形象的改变，有应对措施。预防 或减少化疗引起脱发。 护理措施 评估患者对自我形象改变的心态，及时给予精神上的鼓励与
13、支持 。 与患者建立良好的护患关系，提供适当的环境，使其放心谈论自 身的感受，并表示理解与同情。 说明脱发是由于化学药物的副作用引起，停药后可再生，以解除 思想负担。 提供假发信息，建议外出或工作时戴假发或帽子，维护自尊。 提示病人注意衣着整齐、适当化妆、保持精神愉快、可减轻苍老 与憔悴。 指导病人化疗期间头发护理，如动作轻柔，可用中性洗发护发素。 化疗时，可用冰帽预防脱发。 重点评价：患者对自我形象改变能逐渐适应；能主动采用一些弥 补形象的措施有损伤的有损伤的 危险：皮肤组织受损危险：皮肤组织受损相关因素：强刺激抗癌药物从静脉中漏出或外渗。 预期目标：病人不出现药物外渗后的并发症，其指征为：
14、在输注的部 位没有疼痛，外周静脉血运良好，出现症状病人能及时报告。 护理措施： 在给抗癌药物时，要选择前臂容易穿刺的大静脉，不要在肘窝，手腕 、肌腱、韧带、关节等处静脉给药。 输注强刺激抗癌药物时，护士应在床旁监护，此病人用的NVB属强刺 激药物，我们注射班护士全程监护，而且要使用留置静脉针。 告诉病人，如果静脉注射部位出现疼痛、或外渗现象,应立即报告，护 士应立即停止注药或输液，将针头保留并接注射器回抽局部的残留药 液后，根据药物的 性质及种类，选择合适的解毒剂。 还应避免在24h内被穿刺过的静脉下方重新穿刺，以免抗癌药物从前 一次穿刺点外渗。 效果评价：此病人用药的过程中，我们护士再三强调
15、化疗药物的特殊 性，让病人有不适症状及时报告，我们也会按时巡视病房，以防不甚 。很高兴患者用药过程中暂未出现化疗药外渗征象。有感染的危险有感染的危险相关因素：与应用抗癌药物有关，杀伤正常细胞。 主要表现：体温升高，血白细胞计数降低；病人易患感冒，口腔 粘膜溃破处易发生感染。 护理目标 患者不发生感染。体温正常。 护理措施 白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。 保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3 次,每次30分钟.我们科室每天对病房进行消毒，每次消毒一小时对有 白细胞减少病人增加消毒频次。嘱病人保持皮肤清洁，每日多喝温开 水，勤换内衣和洗澡。 注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾 病的传染机会;保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。 遵医嘱给予静脉补充蛋白，加强体育锻炼以增强机体抵抗力。 协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。 必要时遵医嘱使用升白细胞的药物;使用抗生素，预防感染的发生 。 重点评价：该患者在用药期间暂无白细胞减少，昨日白细胞计数 为5.8、体温均在正常范围暂无感染征象发生。 疼痛疼痛 相关因素：瘤体增大侵犯周
