重症监护病房中常见疾病的定义及诊[1]

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1、重症监护病房中常见疾病的定义与 诊断标准SIRS 诊断标准 SIRS 诊断标准独立于病因，具有3以下两条标准时 诊断成立 体温 38.0 或 90 bpm 呼吸频率 20 次 pm 或 PaCO2 1.2 或 10%ALI和ARDS的诊断标准 1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐 ALI诊断标准为:(1)急性起病;(2)动脉血氧分压/吸氧浓度 (PaO2/FiO2)40kPa(300mmHg)(不论是 否使用呼气末正压通气);(3)X线胸片示双肺浸润影;(4)肺动脉楔压 (Paw)2.4kPa(18mmHg)或无左房高压的 临床证据。ARDS的诊断标准除 PaO2/FiO226.7kPa

2、(200mmHg)外, 其 余与ALI相同 1997年7月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召 开ARDS研讨会诊断标准如下:(1) ARDS的原发病或诱因, 如脓毒症、多发伤、胃 内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等, 多呈急性起病;(2)呼吸困难甚至窘迫;(3)氧合指数PaO2/FiO226.7 kPa(200mmHg), 不管PEEP水平的高低,但FiO2最 好在呼吸机密闭环路中测定;(4)线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或 大片阴影等间质性肺泡性改变;(5)肺毛细血管楔压2.4 kPa或临床排除急性左心 功能不全。上述标准的氧合指数40.0 kPa应诊断ALI。MO

3、DS概念上强调：原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发 伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于 MODS；致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(24h) ，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性， 一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 表3 多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980 ） 衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术 后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功 能衰竭血肌酐2mg.dl-1，或原有肾脏疾病 者，血肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆 红素2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正常值升 高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输 血

4、400ml以上表3 多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980）衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需 要机械通气5d以上肾功能衰竭血肌酐2mg.dl-1，或原有肾脏疾病者 ，血肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆红素2mg.dl-1，并伴有转氨酶较 正常值升高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输血400ml以上 肾功能衰竭常因肾小球缺血，血流量减少或肾微血管堵 塞造成少尿或无尿,因肾小管缺血变性坏死，回 吸收能力下降，以致肾髓质的渗透压梯度减少和 尿浓缩降低，出现低渗尿和等渗尿。ICU中非少 尿型肾功能衰竭发生率高于少尿型肾功能衰竭， 其主要原因为呋塞米等利尿剂的早期大

5、剂量应用 ，使少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功能 监测，使非少尿型肾功能衰竭检出率提高。诊断 标准：血尿素氮14.3mmol.L-1（40mg.dl- 1），肌酐353.6mol.L-1（4mg.dl-1）， 尿比重低1.010，尿pH上升，尿量一般 500ml.d-1，但非少尿型尿量可1000ml.d- 1。 ）肝功能衰竭在MODS出现较早，常因循环障碍 缺血、缺氧和毒素及炎性介质作用等影 响，造成肝脏受损，代谢和解毒功能障 碍加剧MODS发展。诊断标准：血胆红 素34.2mol.L-1（2mg.dl-1）， ALT、SGPT或AST、SGOT为正常2 倍，白蛋白25g.L-1。 胃肠功

6、能衰竭在严重创伤、休克、感染等影响下，胃肠 动脉痉挛发生缺血、缺氧，加上炎性介质作用 下易引起胃粘膜损害溃疡、出血和坏死。鉴于 MODS患者胃酸多低下，临床应用制酸剂，易 诱发肠源性感染，肠粘膜屏障功能破坏，细菌 移居，毒素吸收，肠管扩张，蠕动减弱或消失 ，进一步促使MODS恶化。诊断标准：急性胃 粘膜病变应激性溃疡出血，出血量400ml.d-1 ，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。部分患者可以出 现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。 心血管功能衰竭据统计，MODS的发生率以肺、肾、肝、胃肠多 见，但MODS常伴有心力衰竭、休克、微循环障碍。 诊断标准：机械功能障碍：血压下降90mmHg，平均动 脉压（

7、MAP）6.6kPa（50mmHg），需用血管活 性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）2.5L/（ minm2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP ）2.4kPa（18mmHg）。心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过 缓55次.min-1，甚至停搏。血pH7.24，但PaCO26.53kPa（ 49mmHg），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒 。 凝血功能衰竭MODS时常可激活凝血系统，消耗大量凝血因子 和血小板，使循环内广泛地形成微血栓，导致弥漫性血 管内凝血（DIC），组织缺血、缺氧，同时激活纤维蛋 白溶解系统，产生继发性纤溶，出现各器官和皮肤、粘 膜的广泛出血，故DIC既

8、是MODS的触发始动因子，又 可能是MODS临终前表现。诊断标准：血小板急剧进 行性下降可50109L，白细胞5.0109.L-1( 5000mm3或60.010.L-1(60000mm3) ，凝血酶原时间（PT）15s，活化部分凝血活酶时 间（APTT）60s，血浆纤维蛋白原1.5g.L-1或 4g.L-1，纤维蛋白降解产物（FDP）20mg.L-1， D-二聚体增高（0.5mg.L-1）。临床上更强调动态 变化。 脑功能衰竭影响脑功能因素复杂，如缺氧、高碳酸 血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压改变， 以及镇静药物等作用，都可影响判断脑功能 受损程度，目前又缺乏有效监测手段，故一 般采用Gla

9、sgow昏迷记分法，在排除影响因 素不用镇静药情况下7分者，临床可诊断为 急性脑功能衰竭。 HPS（肝肺综合征）尚无统一诊断标准。 Roisin等提出的诊断标准：1、有慢性肝病或严 重肝病存在，有或无严重的肝功能不全；2、无 原发性心肺疾；3、肺气体交换异常，有或无低 氧血症，但肺泡-动脉列氧梯度曾加（大于等于 2.0kpa）；4、肺外静脉有效放射性核素标记 物或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。 国内陆氏把 P（A-a）O2267kPa作为 HPS诊断标准， 肝性脑病的主要诊断依据为：（1）严重肝病和(或)广泛门体侧枝循 环；（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；（3）肝性脑病的诱因；（4）明显肝

10、功能损害或血氨增高。 扑翼击样震颤和典型的脑电图改变有重 要参考价值。 支气管哮喘)诊断 (1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。 (3)上述症状可经治疗或自行缓解。 (4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒 张试验阳性；呼气流量锋值日内变异率或昼夜 波动率20。 (5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 休克的诊断标准： 1. 有诱发休克的病因。 2. 意识异常。 3. 脉搏细弱或不能触

11、及。 4. 收缩 压 80mmHg ， 脉压 20 mmHg ，或原 有高血压者 ， 收缩压较原水平下降 30% 以上 。 5. 四肢湿冷，皮肤苍白、发绀或出现花纹。 6. 尿量 小于 30ml/ 小时。治疗原则： 1. 尽早 去除病因； 2. 尽快恢复和保证有效血容量； 3. 尽力保护重要脏器的功能； 4. 对症支持治疗。 心源性休克诊断标准：在用正性肌力药 物的情况下收缩压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)伴明显末梢灌注 不足表现 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）CLS是一种突发的、可逆 性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透

12、到组 织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低 蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加 、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。 重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性严重发作、哮喘持续 状态和难治性哮喘的恶化。判断指标：气急紫绀不能 平卧，明显出汗伴有三凹症。脱水烦燥，全身虚弱， 单音讲话或吐字不清。心律失常或奇脉，两肺呼吸音 减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”，最大呼气流速率 (60Lmin，第1秒用力呼气时25)预计值。血气 分析PaO240mmHg及或PaCO250mmHg； 有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。 肺栓塞的诊断标准 定义：肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指栓子 进入肺动脉及其分支，

13、阻断组织血液供 应所引起的病理和临床状态的综合征诊 断标准一.病史：有创伤、骨折、长期卧床、血 栓性 静脉炎 以及妊娠和分娩等病史。有 远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、 菌 栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突 然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。二.临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、 呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血， 也可出现 哮喘 、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚 至 休克 与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺 部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸 腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右 心衰 竭征象。 三.胸部X线检查：常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减 少及局限性透过度

14、增加。肺梗塞时可见楔形、带状、球 状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出 现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急 性 肺心病 时可见右心增大征。四.心电图：动态出现SQT征及V1-2T波倒置、 肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。五.血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动 脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。 六.放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。七.心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高 压、右心增大的征象。八.螺旋CT及MRI检查：直接征象见肺动脉半月形或环 形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张， 或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗

15、塞灶或胸 膜改变等。九.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的 可靠方法。为创伤性检查，应用受条件限制。十.其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红 素增加，血沉增快。急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(acute renal failure)是指一类由 多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐 升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征。 病因 (1)肾前性因素：各种原因引起的急性血容量不足和周 围循环衰竭。 (2)肾性因素：各种肾脏疾患如急、慢性肾小球肾炎等 。 (3)肾后性因素：尿路梗阻如肾结石、输尿管结石、肿 瘤等。 临床表现 突然发生少尿，每日尿量少于400毫升，并伴有恶心 呕吐、嗜睡、水肿、血压升高及血尿、蛋白尿等，常 伴有心衰、休克等严重并 发症。 诊断要点 (1)存在引起急性肾功能衰竭的病因。 (2)突发性少尿或无尿及水肿、血压升高、 血尿等临床表现。 (3)尿液检查可有蛋白尿、血尿及尿比重降 低。 (4)血尿素氮、肌酐、钾、磷等进行性升高 ；二氧化碳结合力、血钠、血钙降低。