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1、第四节第四节 常见疾病的影像诊断常见疾病的影像诊断（一）化脓性骨髓炎（一）化脓性骨髓炎 病因：由金黄色葡萄球菌进入骨髓引起。 感染途径 血行感染 附近病灶蔓延 开放性骨折或火器伤 据病情发展和病理改变，分为急性和慢性 。二、骨关节化脓性感染二、骨关节化脓性感染化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎好发人群：儿童和少年，男性较多 好发部位：长骨中以胫骨、股骨、腕骨和 桡骨多见。 X线分型：急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性骨脓肿（Brodie脓肿）硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）1 1、急性化脓性骨髓炎、急性化脓性骨髓炎临床表现： 发病急、高热和明显中毒症状 患肢深部疼痛、功能障碍 局部红肿、压痛 病理：细
2、菌栓子经滋养动脉进入骨髓，停 留于干骺端的骨松质，形成局部脓肿，可 形成局部骨脓肿，病变发展可蔓延，侵犯 骨皮质和骨髓腔，延及整个骨干。急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎蔓延途径：髓腔方向直接延伸也可突破干骺端骨皮质向外扩展，骨膜 下形成脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔骺软骨可阻止感染蔓延在成年，感染可侵人关节而引起化脓性 关节炎有时骨膜下脓肿，也可延伸入关节急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎X线平片： 2周内，仅见软组织改变，无特征肌间隙模糊或消失皮下组织与肌间的分界模糊皮下脂肪层内出现致密的条纹影 2周后，可见骨骼的改变开始在干骺端骨松质局限性骨质疏松，继而出现不 规则骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，
3、边缘模糊以后向骨干延伸，融合成大片，骨皮质破坏骨膜新生骨形成，范围同病变一致骨质坏死1月后急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎CT能很好地显示软组织感染、骨膜下脓 肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨 。 特别是能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨急性化脓信号骨髓炎急性化脓信号骨髓炎MRI在早期诊断和确定髓腔侵犯和软组织感染范围方面 ，优于常规X线和CT骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在 T1 WI上均表现 为低信号，与正常的骨髓信号形成明显的对比软组织肿胀，肌间隙和皮下脂肪模糊不清，在T2WI 上呈高信号，增强后脓肿壁可出现明显强化在矢状或冠状层面上，范围显示良好总之总之l不同范围的骨质破坏，不同程
4、度的骨膜 增生和死骨l以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已 开始，故周围骨质密度增高l需与骨结核、骨肉瘤鉴别2 2、慢性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎l原因：急性化脓性骨髓炎末得到及 时而充分治疗l临床：急性期过后，由于脓腔和死 骨存在，排脓瘘管经久不愈或时愈 时发，抗生素不易进入死骨，死骨 内细菌积存，愈合慢。慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎X线平片和CT征象l病灶修复征象骨破坏周围骨质增生硬化骨膜新生骨增厚，同骨皮质融合骨干增粗，轮廓不整骨内膜增生，骨髓腔变窄、闭塞l仍可见骨质破坏、死骨和骨瘘管，但不 易显示病例1病例2病例3病例4慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎MRI征象：骨质增生、硬化、
5、死骨和骨膜反应，在 T1WI和T2WI上均呈低信号肉芽组织和脓液在T1WI上为低或稍高信 号而在T2WI呈高信号含脓液的瘘管在T1WI上呈稍高信号而在 T2WI上呈高信号注射造影剂后肉芽组织有强化 3 3、慢性骨脓肿、慢性骨脓肿( (BrodieBrodie脓肿脓肿) )好发部位：胫骨上下端 和桡骨下端X线表现：长骨干骺端中 心部位的圆形、椭圆形 或不规则形骨质破坏区 ，边缘较整齐，周围绕 以骨硬化带。破坏区中 很少有死骨，多无骨膜 增生，也无软组织肿胀 或瘘管4 4、硬化型骨髓炎、硬化型骨髓炎( (GarreGarre骨髓炎骨髓炎) )特点：骨质增生硬化 ，骨外膜与骨内膜都 明显增生X线表现
6、：局部密度 很高，破坏区不能被 发现。骨干增粗，骨 髓腔变窄，边缘不整5 5、化脓性关节炎、化脓性关节炎严重的急性关节病，多见于承重关节l病因金葡菌血行至滑膜感染关节骨髓炎蔓延至关节l病理关节滑膜充血、水肿关节肿胀、积液lX线表现急性期，关节肿胀，间隙增宽，骨质疏松进展期，软骨破坏，关节间隙变窄，骨关节面破坏， 承重部为著愈合期 增生硬化，关节间隙变窄或骨性僵直化脓性关节炎化脓性关节炎lCT可显示关节肿胀、积液和关节骨性关 节面的破坏lMRI可显示滑膜炎证、积液和周围软组 织累及范围，关节软骨的破坏化脓性关节炎化脓性关节炎骨关节结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性疾病，多见于儿童、青年，系继发
7、性结核病骨骺、干骺端结核骨干结核关节结核脊椎结核三、骨关节结核1 1、长骨结核、长骨结核骨骺、干骺端结核 结核在长骨的好发部位，病灶干酪坏死形成脓肿 X线表现 ：干骺端松质骨内局限性类圆形破坏区，边界 清楚破坏区内有“泥沙”状死骨无明显骨质增生征象，骨膜反应轻微骨质疏松 侵入关节，形成关节结核骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核长骨结核长骨结核骨干结核l短骨骨干结核，多见于5岁以下儿童，常 为多发X线表现：骨质疏松囊性破坏 骨皮质变薄，骨干膨胀，“骨气鼓”（骨囊 样结核）l长骨结核X线表现：松质骨局限破坏，轻微骨质增 生，死骨少见短骨骨干结核短骨骨干结核长骨骨干结核
8、长骨骨干结核长骨结核长骨结核lCT可见低密度骨质破坏区，易显示 死骨和周围脓肿，增强可见脓肿周 围边缘强化2 2、关节结核、关节结核类型继发于骨骺、干骺端结核骨型关节结核细菌经血行累及滑膜滑膜型关节结核临床：常见于儿童和青年，多侵犯髋关节和膝关节，多单发缓慢发病，局部疼痛、肿胀，活动受限病理：滑膜充血，纤维素炎性渗出或干酪样坏死物覆盖 ，早期滑膜肿胀增厚形成肉芽组织和关节积液，随病变 发展，肉芽组织侵犯关节软骨和骨关节面，首先累及边 缘，承重面关节软骨破坏晚，干酪样坏死形成冷脓肿渗出型，滑膜被大量巨噬细胞侵润增殖型，滑膜内有较多典型的结核结节关节结核关节结核X X线平片线平片骨型关节结核具有骨
9、骺，干骺端结核基础关节周围软骨组织肿胀关节间隙不对称性狭窄，关节破坏滑膜型关节结核早期关节囊及软组织肿胀、密度增高，骨质疏松，关节 间隙正常或增宽，持续时间长病变发展，关节面边缘虫蚀状破坏，上下骨面对称受累周围软组织内冷脓肿形成关节软骨破坏较晚，关节间隙变窄出现较晚邻近骨骼骨质疏松，继发感染，出现骨质增生硬化愈合后，产生关节纤维强直膝关节结核（骨型）：股骨下端骨骺类 圆形破坏区内有小块死骨，侧位显示破 坏区已穿破股骨下端致关节面不连续骨型关节结核骨型关节结核膝关节结核（滑膜型）：股骨外髁及 胫骨外髁关节面模糊；膝关节外侧间 隙边窄，关节囊肿胀滑膜型关节结核滑膜型关节结核关节结核关节结核CTCT
10、可见肿胀增厚的关节囊和关节周围 软组织以及关节囊内积液，骨性关节面 毛糙、虫蚀样骨质缺损。关节周围的冷 性脓肿表现为略低密度影，注射对比剂 后其边缘可出现强化。死骨及关节积液关节结核关节结核MRIMRI滑膜型关节结核：早期：关节周围软组织肿胀，肌间隙模糊。关节 囊内大量积液，关节滑膜增厚（T1WI低信号 T2WI高信号）发展：关节腔内肉芽组织形成，关节软骨破坏， 关节面下骨破坏区内肉芽组织形成，关节周围的 结核性脓肿（肉芽组织T1WI低信号T2WI等、高 混杂信号；冷脓肿T1WI低信号T2WI高信号）增强后，充血肥厚的滑膜明显强化与不强化的囊 内积液形成明显对比，在关节腔内和骨破坏区内 的肉芽
11、组织以及结核性脓肿的边缘亦明显强化3 3、脊柱结核、脊柱结核多发生于30岁以前，腰椎结核最多见，颈椎最少。按 发病部位可分为椎体结核和附件结核两类；椎体结核又分 为中心型、边缘型及骨膜下型（韧带下型）三种。中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见，病灶起始 于椎体前方以骨质破坏为主，椎体塌陷，可穿破椎体上 下边缘而侵犯椎间盘进而侵犯邻近椎体。边缘型最常见，以腰椎最常见。多见于成年人，病灶多 在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始，常累 及相邻两个椎体。骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿形成，椎体 及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚于前纵韧带下时可 使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。脊椎结核脊椎结核
12、X线表现以腰椎多见多累及相邻的两个椎体中央型：骨松质破坏，椎体塌陷变扁或呈楔形边缘型：椎体上下缘骨质破坏，椎间隙变窄， 甚至消失和嵌入脊柱后突变形椎旁冷脓肿：腰大肌脓肿、椎旁脓肿、咽后壁 软组织增厚，可发生钙化颈椎结核胸椎结核腰椎结核脊椎结核脊椎结核CTCT（1）能更清楚地显示骨质破坏，特别是较隐 蔽和较小的破坏，但不具有特异性； （2）更容易和更多的发现死骨； （3）结核性脓肿呈液性密度，增强后有环形 强化，平扫结合增强检查可帮助了解脓肿 位置及大小，与周围组织器官的关系； （4）可显示椎体塌陷后突致椎管狭窄 （5）可发现椎管内硬膜外脓肿。椎体破坏，椎 旁腰大肌脓肿 形成，肿块进 入椎管同上
13、病例腰大 肌脓肿沿腰大 肌流注至盆腔椎体溶骨性骨质破坏，代之软组织 密度及斑点状高密度死骨及钙化脊柱结核脊柱结核MRIMRIMR目前已被公认为诊断脊椎结核最有效的检查方法， MR可发现病变早期的椎体内炎性水肿，以利于早期诊 断。脊椎结核的椎体信号改变，大多数T1呈现均匀的较 低信号；T2多呈现混杂高信号。骨质破坏：T1低信号，T2高信号混杂低信号周围脊髓水肿：TI低信号，T2高信号椎间盘受累：T2WI椎间隙信号增高，间隙变窄冷脓肿：T1低信号，T2高信号，其中斑点状、条索状低 信号同上病例T1、T2显示广泛性椎体及椎间盘破坏，其下 的骨有水肿，炎性肿块侵犯椎管T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失
14、 、脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压X线平片显示椎旁梭形软组织 影，向肺野内突出； T1显示椎间盘和椎板破坏，椎旁巨大软组织肿块诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l骨结核慢性进展，好侵犯邻近软骨。骨 质破坏局限，持续性骨质疏松为其特征 ，部分病变可合并冷性脓肿形成l长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别l脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别四、骨肿瘤与瘤样病变四、骨肿瘤与瘤样病变影像学在骨肿瘤诊断中的地位能显示肿瘤的准确部位、大小、邻近骨 骼和软组织的改变对多数病例还能判断其为良性或恶性、 原发性或转移性对骨肿瘤良恶性的判断虽然确诊率较高 ，但确定肿瘤的组织类型仍较困难正确的诊断有赖于临床、影像学表现和 实验室检
15、查的综合分析骨肿瘤影像诊断要求骨肿瘤影像诊断要求判断骨骼病变是否为肿瘤如属肿瘤，是良性或恶性，属原发性还 是转移性肿瘤的组织类型肿瘤的侵犯范围重点在于判断骨肿瘤的良、恶性影像观察重点影像观察重点发病部位病变数目骨质改变骨膜新生骨周围软组织变化。良恶性骨肿瘤的鉴别诊断良恶性骨肿瘤的鉴别诊断生长情况局部骨变化周围软组织 变化良 性 生长缓慢，不侵及邻 近组织，但可引起 压迫移位，无转移膨胀性骨质破坏，与 正常骨界限清晰， 边缘锐利，骨皮质 变薄，保持其连续 性，无骨膜新生骨多无肿胀或肿块影， 如有肿块，其边缘 清楚 恶 性 生长迅速，易侵及邻 近组织、器官，有 转移 浸润性骨破坏，病变 与正常骨界
16、限不清 ，边缘不整，累及 骨皮质，造成不规 则破坏，可有肿瘤 骨，骨膜新生骨 侵入软组织形成肿块 ，与周围组织分界 不清临床资料临床资料肿瘤发病率年龄症状体征实验室检查结果1 1、骨巨细胞瘤、骨巨细胞瘤临床以2040岁为常见好发于骺板已闭合的四肢长骨，以股骨 下端、胫骨上端和桡骨下端为常见临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较 大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。 部分肿瘤压之可有似捏乒乓球样的感觉骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤病理：起源于骨骼结缔组织间充质的肿瘤肿瘤质软而脆，富血供，易出血囊变，含囊液或血液镜下：肿瘤由单核基质细胞与多核巨细胞 构成一般无骨膜新生骨按细胞分化程度分为良性、侵袭性和恶性骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤X线平片部位：常侵犯骨端，直达骨性关节面下多数为偏侧性
