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1、围术期体温保护围术期体温保护 天津泰达医院麻醉科天津泰达医院麻醉科 李恒林李恒林温度与细菌繁殖温度与细菌繁殖手术间温度手术间温度n n层流层流- -流体力学概念：气体自上而下呈柱状流体力学概念：气体自上而下呈柱状 方式流动，从中间气柱到外围气柱流动速方式流动，从中间气柱到外围气柱流动速 度递减，以静流逐层克服湍流，防止因湍度递减，以静流逐层克服湍流，防止因湍 流将外围悬浮颗粒卷入中间区域。流将外围悬浮颗粒卷入中间区域。n n净化净化- -是将空气过滤控温控湿的技术过程。是将空气过滤控温控湿的技术过程。n n手术室温度的目的：医师操作舒适？病人手术室温度的目的：医师操作舒适？病人 舒适？抑制环境
2、微生物繁殖？舒适？抑制环境微生物繁殖？n n手术室标准温度手术室标准温度:242:242摄氏度，将近摄氏度，将近5050年没年没 有变化。有变化。手术间温度手术间温度n n手术室环境温度新概念：有研究证实了环手术室环境温度新概念：有研究证实了环 境温度境温度2020摄氏度以下，细菌繁殖处于较低水摄氏度以下，细菌繁殖处于较低水 平，当环境温度平，当环境温度 2020摄氏度以后，细菌繁殖摄氏度以后，细菌繁殖 速度突然增快。速度突然增快。n n脑外、骨外科、心脏外科、移植外科等需脑外、骨外科、心脏外科、移植外科等需 在手术室温度在手术室温度2020摄氏度以下进行。摄氏度以下进行。手术间温度手术间温度
3、n n手术环境要求对手术病人实施体温保护。手术环境要求对手术病人实施体温保护。n n体温保护的手段有：血液转流控温，输液体温保护的手段有：血液转流控温，输液 加温，体表保温，体表升温（升温毯、热加温，体表保温，体表升温（升温毯、热 辐射）。辐射）。体温体温n n中心温度中心温度n n恒温动物生命指标恒温动物生命指标n n是生化反应必备条件是生化反应必备条件n n中枢通过产热与散热维持恒温中枢通过产热与散热维持恒温n n产热主要通过肌肉运动产热主要通过肌肉运动n n体表散热并不均匀体表散热并不均匀n n老年人及儿童易发生低体温老年人及儿童易发生低体温围术期低体温形成围术期低体温形成n n产热不足
4、产热不足 禁食水禁食水 热量供给减少或停止热量供给减少或停止 抑制糖利用抑制糖利用 抑制产热的生化过程与机械过程抑制产热的生化过程与机械过程 应激应激围术期低体温形成围术期低体温形成n n散热增加散热增加 环境温度低环境温度低 皮肤暴露大皮肤暴露大 消毒液蒸发消毒液蒸发 输注液体温度低输注液体温度低 体腔开放增加散热面积体腔开放增加散热面积 失血、失体液失血、失体液 呼吸温度丢失呼吸温度丢失 体腔灌洗、气腹体腔灌洗、气腹 外周血管扩张外周血管扩张 交感神经阻断血管扩张散热加快交感神经阻断血管扩张散热加快围术期低体温形成围术期低体温形成n n热保护差热保护差 衣着单衣着单 床板寒床板寒 被褥冷被
5、褥冷 液体凉液体凉 蒸发大蒸发大 接触冷接触冷围术期低体温形成围术期低体温形成n n体表温度丢失分布体表温度丢失分布 双足双足32%32% 头颈头颈35%35% 婴幼儿表面积大，血流速度快散热倍增婴幼儿表面积大，血流速度快散热倍增 老年人产热及热储能力低下丢失易升温难老年人产热及热储能力低下丢失易升温难 肥胖病人热传导不良肥胖病人热传导不良低体温综合症低体温综合症- -诱因诱因n n患者在手术期间容易发生低体温，有患者在手术期间容易发生低体温，有50%50%手术手术 患者的中心体温低于患者的中心体温低于3636* *。n n手术间室温低、病人体表散热快、长时间手术手术间室温低、病人体表散热快、
6、长时间手术 的体腔散热、体腔灌洗液及气腹（冷稀释）、的体腔散热、体腔灌洗液及气腹（冷稀释）、 输注低温液体、麻醉药对体温调节中枢的抑制输注低温液体、麻醉药对体温调节中枢的抑制 、肌松、低糖、热生化反应低等。、肌松、低糖、热生化反应低等。n n麻醉下的被动性体温降低是患者体温调节功能麻醉下的被动性体温降低是患者体温调节功能 受损和外界低温因素的共同结果。受损和外界低温因素的共同结果。* * 赵书娥赵书娥. .围手术期低体温及其护理围手术期低体温及其护理. .国外医学护理分册国外医学护理分册 19991999，1818：12. 12. * *谢荣，主编谢荣，主编. .麻醉学麻醉学. .第三版第三版
7、. .北京：科学出版社北京：科学出版社 1998.3911998.391393.393.低体温综合症低体温综合症- -诱因诱因n n成人静脉输注成人静脉输注1 1升升242242度液体，中心体温降约度液体，中心体温降约0.250.25* *。n n陈氏等陈氏等* *对对6060例非急症硬膜外麻醉下腹部及下肢手术的患者例非急症硬膜外麻醉下腹部及下肢手术的患者 进行观察，加温组与对照组患者术后的体温均比术前有所进行观察，加温组与对照组患者术后的体温均比术前有所 降低，提示加温输液可减少术中低体温的发生，但不能避降低，提示加温输液可减少术中低体温的发生，但不能避 免体温的丢失免体温的丢失* * 。n
8、 n双足及头颈部散热占体表散热的双足及头颈部散热占体表散热的70%70%，全麻病人在环境温，全麻病人在环境温 度度2020摄氏度无覆盖下，体表温度每小时下降摄氏度无覆盖下，体表温度每小时下降0.60.6摄氏度摄氏度* *。n n椎管内麻醉增加体表散热一倍椎管内麻醉增加体表散热一倍* *。* *赵淑娥，尹灵朔，赵利，等赵淑娥，尹灵朔，赵利，等. .围手术期低体温及其护理围手术期低体温及其护理. .国外医学护理学分册国外医学护理学分册 19991999，1818 （1 1），），121213. 13. * *陈健欣陈健欣, ,胡小玲胡小玲, ,刘凤春刘凤春, ,等等. .术中加温输液对患者体温下降
9、的影响术中加温输液对患者体温下降的影响. .中华护理杂志中华护理杂志 20022002，3434 ：265.265.低体温综合症低体温综合症- -病理生理病理生理n n体温适度下降可降低细胞氧耗，提高机体对体温适度下降可降低细胞氧耗，提高机体对 缺氧的耐受力，对机体产生保护作用。如：缺氧的耐受力，对机体产生保护作用。如： 心肌和脑保护。心肌和脑保护。n n低体温也引起不良反应，心律失常等，药物低体温也引起不良反应，心律失常等，药物 代谢障碍造成药物毒副作用加强，苏醒延迟代谢障碍造成药物毒副作用加强，苏醒延迟 ，免疫功能低下，出凝血功能障碍，参与诱，免疫功能低下，出凝血功能障碍，参与诱 发全身炎
10、症反应综合症，住院天数延长，脏发全身炎症反应综合症，住院天数延长，脏 器功能下降或紊乱及死亡率增加。器功能下降或紊乱及死亡率增加。n n术后寒战主要与低体温有关，增加耗氧。术后寒战主要与低体温有关，增加耗氧。低体温综合症低体温综合症- -病理生理病理生理n可直接损害机体免疫功能，尤其是抑制中性粒 细胞的氧化杀伤作用，减少多核白细胞向感染 部位移动，降低皮肤血流量和氧供，抑制组织 对氧的摄取，增加伤口感染率*。n围术期低体温造成蛋白质消耗和骨胶质合成减 少* *。n择期结肠切除手术中出现低体温的患者其伤口 感染率可增加2倍，住院时间可延长约20* *。n在ICU中，pHi监测低体温可导致预后差*
11、 *。*Kurz A，Sessler DI，Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 2008，334:12091215. 低体温综合症低体温综合症- -病理生理病理生理n轻度体温降低可使血小板数量减少、活性降低，凝血因子 活性减低，且超常激活纤溶系统活性，由此可致出血时间 延长，严重低温可诱发DIC * 。n出血时间与皮肤温度呈反比，出血量与伤口温度呈反比* 。n围术期的
12、低体温，显著增加失血量和输血需求。n静脉淤滞和局部组织氧供减少，容易诱发深静脉血栓形成 * 。*Schmied H，Kurz A，Sessler DI，et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 2008，347:289292. *.Hoch J，Mikulenka V，Spunda J，et al. Perioperative hypothermia and its sequelae. Hoch J Rozhl C
13、hir 2008, 80: 2015. *Micelson AD，MacGregor H，Barnard MR，et al. Reversible inhibition of human platelet activation by hypothermia in vivo and in vitro. Thrombo Haemost 2008，71:633640. 低体温综合症低体温综合症- -病理生理病理生理n杜氏等对50例青年健康志愿者输入不同温度的液体，采取 自身对照比较，观察甲襞微循环的血流速度及红细胞聚集 情况，以及控温输液对机体微循环状态的影响，结论是低 温输液，微循环血流速度降低，
14、血细胞聚集度升高* 。n对微循环功能障碍患者如心肌梗塞、脑梗塞等特别需要保 护体温*。n由于加温输液并不能完全避免体温丢失，温毯及局部保温 现已成为手术室必备设备* 。* *杜凌云，李朝晖杜凌云，李朝晖, ,等等. .控温输液对甲襞微循环状态的影响控温输液对甲襞微循环状态的影响. .山西护理杂志山西护理杂志 20082008，1818：147.147. 低体温综合症低体温综合症- -病理生理病理生理n n循环功能循环功能 低温下肺血管对缺氧的反应性降低，低温下肺血管对缺氧的反应性降低，V/QV/Q比例失调，可致缺氧加比例失调，可致缺氧加重重* 。n n中心体温降低中心体温降低1.51.5，心律
15、失常和心脏疾病的发生率可增加，心律失常和心脏疾病的发生率可增加2 2倍。中度低温（倍。中度低温（3131）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（HPVHPV）的）的50%*50%*。n nFrankFrank等发现术中低温的患者，术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的等发现术中低温的患者，术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3 3倍倍* 。n nStevenSteven等对等对300300例具有冠心病危险因素手术患者进行前瞻性随机研究，表明围例具有冠心病危险因素手术患者进行前瞻性随机研究，表明围术期进行加温输液、血液升温、体表升温可有效控制体温，减少心脏疾病和术期进行加温
16、输液、血液升温、体表升温可有效控制体温，减少心脏疾病和心律失常的发生，对预后有利心律失常的发生，对预后有利* *。*Benumof J，Wahrenbrock E. Dependency of hypoxic pulmonary vasoconstriction on temperature. J Appl Physiology 2009，42:5658. *Luna G， Maier R，Pavlin E，et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 2007，27:10141019. *Frank SM，Christopherson R. Unintentional hypothermia is associated wi
