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1、 喉癌（ carcinoma of the larynx）喉癌 一、发病率 是头颈部常见的恶性肿瘤之一，近年来喉 癌的发病率有增多的趋势。发病年龄多集中于 5070岁，其中以男性多见，男女之比为4:l,病 因学肯定了吸烟与喉癌的发生有着明确的相关 性，即抽烟者与非抽烟者相比，喉癌的发生率 及第二肿瘤的发生率均明显增加，且疗后生存 时间缩短。酗酒的同时合并嗜烟者喉癌的发生 率则升高，以声门上喉癌发病率升高明显 癌前病变 喉上皮增生症 包括角化症 粘膜白斑 乳头状瘤喉是呼吸道的一部分，位于颈前正中，舌 骨之下。上界：为会厌上缘；在成人约相当于C3C6颈椎平面，婴儿位 置较高，约相当于C2上缘至C4
2、下缘平面之 内，老年人位置略低。喉以骨及软骨为支架，软骨间由肌肉、韧 带和纤维组织膜相连接构成管腔，其内面 被覆粘膜与咽及气管粘膜相连续。喉解剖 一、喉支架喉支架：喉软骨构成。不成对：甲状软骨、环状软骨、会厌 软骨； 成 对：杓状软骨、小角软骨、楔状软 骨。甲状软骨环状软骨 杓状软骨 小角软骨会厌软骨 后面观二、喉的连接喉的连接：包括喉软骨间以及软骨与舌骨、气 管间的连接。环杓关节： 环甲关节： 弹性圆锥（环甲膜）：甲状舌骨膜：方形膜： 环状软骨气管韧带 弹性圆锥 （环甲膜） 和方形膜甲状舌骨 膜五喉 内 间 隙四、喉腔喉腔： 上起喉口，与喉咽部相通； 下达环状软骨下缘与气管相续； 喉腔内被覆
3、粘膜； 在喉腔中段，两侧粘膜自前向后向喉腔； 中央游离，形成两对皱襞； 上面的一对称前庭襞即甲声带； 下面的一对为声襞既声带由前庭襞、声襞为 界，将喉腔分三部分，由上向下依次为： 喉前庭 喉中间 声门下腔喉癌三、喉的淋巴引流 声门上区淋巴管丰富，其淋巴管穿过会厌 前间隙和甲状舌骨膜后_颈上深或颈中深 淋巴结 声门下区淋巴管较小，主要引流至声门下 区旁、前、下方的结构如喉前、气管前、 气管旁淋巴结，然后进人颈下深淋巴结， 至锁骨上和上纵隔淋巴结 真声带基本没有毛细淋巴管，少发生淋巴 转移：但声门癌侵及声门上区或声门下区 发生率可达1530 喉癌 四、诊簖 喉癌时常有以下症状：声嘶（尤以声门 区病
4、变为 主）、咽部不适（包括吞咽不适、咽部阻挡感、 咽部异物感，多见于声门上病变），痰中带血或 呼吸困难则是后期症状。 故凡有原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下 疼痛及痰血的病人，尤其是年龄超过40岁、嗜烟 酒者均应作必要的检查。喉癌（一）临床检查 1 观察喉外形，即甲状软骨有元膨大、异位 2 检查双侧颈部及气管前有无肿大淋巴结 3 推移喉部，注意喉磨擦音是否存在。若喉磨擦 音消失，常提示癌肿向喉外发展，故不能忽视（二）喉镜检查 包括间接喉镜、直达喉镜和纤维导光镜检查为 常规检查项目。90%以上的病人通过仔细地间接 喉镜检查即可发现异常。对间接喉镜检查不满意 者，行纤维导光镜检查 喉癌（三）辅
5、助检查 1 喉常规x线片 2 其他常规x线检查 食管造影及胸部线片 3 喉CT和MRI CT对明确喉深层结构的侵犯范围很 有好处，可明确肿瘤的具体侵犯范围及会厌前间 隙有无受侵，但检查应在活检前进行，以免与因 活检导致的出血、水肿等异常而与肿瘤相混淆； 目前临床研究表明，通过疗前CT、疗后CT的对 比，对评价放射治疗的局部控制结果和远期生存 很有帮助, MRI由于具有不同信号转换及三维成 像的特点，清晰地显示肿瘤对周围软组织的外侵 程度及对软骨结构所造成的破坏和侵袭，对明确 手术切除范围或制定精确的放射治疗靶区都很有 帮助，同时对估计颈内静脉链旁淋巴结转移有肯 定价值喉癌（四）活检与病理 临床
6、检查发现喉部肿物，在治疗前均须 有病理活检证实 喉肿瘤大体类型 菜花型、结节型、糜烂型、溃疡型及肿 块型 病理类型：90以上为鳞癌，且其分化程 度较高，最好的是声门区，声门上区癌 分化较差，声门下区癌介于两者之间。 其他类型较为少见，如未分化癌、腺癌 、 肉瘤及淋巴瘤等声带层面舌 骨 层 面假声带层面声门下层面喉癌五、临床分期 目前临床上多采用1997年UICC提出的TNM分期： 声门上区癌： T1：肿瘤局限于声门上一侧，声带活动正常 T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或 声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘 膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定 T3 ：肿瘤限于喉内，声带
7、固定和或侵犯以下的任何 一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根部 T4：肿瘤侵及甲状软骨，和或侵及颈部软组织、甲 状腺，和或食管 喉癌 声门癌： T1：肿瘤限于声带，可以累及前、后联合，声 带活动正常 T1a：肿瘤限于一侧声带 T1b：肿瘤限于两侧声带 T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动 正常或受限 T3：肿瘤限于喉内，声带固定 T4：肿瘤侵犯甲状软骨或和超腔，如侵及气 管、颈部软组织、甲状腺和喉 喉癌声门下区癌： T1 肿瘤局限于声门下区 T2 肿瘤累及声带，声带活动正常或受限 、 T3 肿瘤限于喉内，声带固定 T4 肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨，和或侵 及颈部软组织、甲状腺，和或食管喉癌
8、 淋巴结 N0 临床无淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm N2 同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但6cm； 或同侧多个淋巴结转移，但最大径均6cm；或 双侧、对侧淋巴结转移，但最大径均6cm N2a 同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但6cm N2b 同侧多个淋巴结转移，其最大径6cm N2c 双侧或对侧淋巴结转移，其最大径6cmN3 转移淋巴结的最大径6cmM喉癌 六、治疗原则 喉癌确诊后的治疗手段主要为手术和放射 治疗。晚期喉癌标准的治疗模式为：气道梗 阻明显时，行全喉切除术术后放射治疗； 气道梗阻不严重者，则以术前放射治疗手 术治疗为主，部分病人经有效的术前放射治 疗
9、后，则可行较为保守的手术。诱导化疗一 根治性放疗也是一种可供选择的治疗方案。 总之，在治疗方案的选择上，必须综合考虑 两方面的因素：最大可能地提高喉癌的局部 控制效果；在保证局部控制的基础上，尽最 大可能保留病人的喉功能喉癌 （一）手术治疗原则 1 、期术前放射治疗+全喉切除术或 根据情况行保留喉功能的手术 2 放疗后复发者可行手术挽救 3 伴严重喉阻塞的喉癌先手术切除，术后 根据具体情况决定是否术后放射治疗 4 有颈部淋巴结转移者，作颈部淋巴结清 扫术。原发灶：如原发病变较局限（T1 、 T2期），可用放射治疗控制原发灶，放 射治疗后休息24周行颈清扫术；如原 发病变范围广泛如T3、T4病变
10、，放射 治疗不能控制，应以手术为主喉癌（二）放射治疗原则 1 早期喉癌 可首选根治性放射治疗 2 晚期病人可作计划性术前放射治疗 3 低分化癌或未分化癌可首选放射治疗 4 晚期病人的姑息减症治疗 5 术后放射治疗的指征： （1）手术后切缘不净、残存或安全界不够 （2）广泛性的淋巴结转移，淋巴结包膜受侵 （3）软骨受侵 （4）周围神经受侵 （5）颈部软组织受侵喉癌 术后放射治疗的病人如有以下指征，则气管造瘘 口必须包括在照射野内： （1）病变侵及声门下区 （2）术前行紧急气管切开术者 （3）颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵） （4）气管切缘阳性或安全界不够 （5）手术切痕通过造瘘口 （三）放
11、射治疗相对禁忌证 1 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者 2 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染者 。 3 肿瘤严重阻塞气道，明显呼吸困难者 喉癌（四）化疗 1 诱导化疗 目的在保证现有治愈率的前提下，希望 通过“诱导化疗放射治疗”一方面获得 和根治性手术一样的效果，另一方面又 最大可能地保留器官的功能 2 同步化疗 临床研究结果表明同时放、化疗有效率较高， 有提高肿瘤局部控制率、改善预后的可能 喉癌 七、放疗技术 （一）能量的选择 钴-60或4Mv直线加速器为首选 （二）定位 根据喉镜及线检查 即根据解剖标志来确定喉内结构的位置，如舌骨水平相当于会厌软骨上、中13交界水平；喉结节下0.51cm，也即喉结节与环甲膜连线中点相当于声带水平；环甲膜中点相当于声带下11.5cm, 考虑到解剖标志的变异性，画好照射野后还应在模拟机上做一次校对喉癌 （三）体位 以仰卧位为准，头及肩部垫合适角度的头、肩 枕使颈椎伸直，面罩固定，行双侧水平野对穿照射。 （四）分割方式 常规分割照射法常规,分次剂量最好不要低2Gy T1病变，采用常规分割照射技术及分次剂量 T2
