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1、解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科感染性休克早期目标治疗兰州军区总医院急救中心&重症医学科 李新宇解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科肛周及右下肢肿痛伴间断 发热8天，加重伴呼吸困 难的2天； 肛周脓肿、严重脓毒症、 感染性休克、MODS（呼吸 、循环、凝血、肝、肾）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科vIs a complex condition-often life threateningvAffects 750,000 patients in the USvAccounts for 215,000 deaths vCosts $16 billion/
2、yearvMortality 40-60%流行病学解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科SepsisSIRS w/ presumed or confirmed infectionSevere SepsisSepsis with 1 sign of organ failure: Refractory Hypotension Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosisSEPTICSHOCK16.5% 25.4%69.1%PRIMARY SOURCES:1.Pneumonia2.Urinary3.Abdomen
3、or Surgical wound解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急 性肾功能不全液体摄入过多肺水肿、组织缺氧机械通气感 染急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍组织间液增多死亡率8090白蛋白渗出增多静水压改变解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科感染性休克的血液动力学特征v属于分布性休克 分布性休克中最常见的类型 血管收缩舒张功能异常导致的休克 血管容积明显增加，血容量分布到异常部位！ 临床分型 低前负荷型 正常前负荷型 取决于前负荷状态，与致病菌种类无关！解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科感染性休克的血流动力学分型低前负荷
4、型正常前负荷型分类依据前负荷不足前负荷正常致病菌革兰阳性菌、阴性菌、真 菌或病毒革兰阳性菌、阴性菌、真 菌或病毒心输出量低高体循环阻力高低CVP或PCWP低正常周围组织温度冷温暖血流动力学特征低排高阻高排低阻解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科发病机制解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科发病机制解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科发病机制解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科病理生理v体循环阻力降低 NO和炎症介质的暴发释放 血管扩张和通透性增加 v心输出量增加 心肌收缩力下降，但早期（前负荷充足的前提下）CO 代偿性增加 心功能抑制往往被掩盖，临
5、床容易忽略 休克后期心肌抑制明显 部分患者心脏顺应性降低，CO明显降低 v组织灌注障碍和组织缺氧解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科诊断v临床诊断 有明确的感染灶 有全身炎症反应存在 SBP1organ dysfunctionSepsisAntibiotics and Re-AssessSepsis ShockEarly Goal Directed TherapyObtain Appropriate CulturesCheck Lactate yesWhen to Begin EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科vEGDT 明显降低Severe Sepsis/S
6、eptic Shock的死亡率；v但死亡率仍很高；vEGDT中的许多问题尚不十分清楚；vEGDT中的许多环节尚有改进的余地；Refinements of EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科FIRST 明确 容量状态 容量负荷的 可能影响 容量反应性容量滴定SECOND 评估和监测容量负荷对微循 环的影响Refinements of EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科CVPCVP最简单但最不可靠的指标！ “静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释， delta CVP亦然； 对24项研究的系统回顾：poor correlation其它其它 指标指标肺
7、动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经 胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE） 、脉搏压力呼吸变异度（PPV）评估评估250ml容量负荷后，每搏量增加不超过 10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响 。容量目标应保持一定的MAP为条件。Assessment of Volume Status解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科共识共识绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症 后同样需要液体复苏。 脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏 、电解质丢失），补液是抗休克的前提。血压血压 标准标准低血压：SBP低于基础40-50mmHg， 90mmHg，MAP65mmHg。研究表明 SBP11
8、0mmHg死亡率增加；且与感染 性休克的进展有关。监测监测动脉压监测很有必要！ 当患者对容量不再有反应，而此时又未达 到MAP的目标值时，就应给予缩血管药！Fluid Titration to MAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科强心+扩血管 低剂量多巴胺任何剂量的多巴酚丁胺和多倍沙明儿茶酚胺类药Vasopressor Titration to MAP强心+缩血管 高剂量多巴胺任何剂量的去甲肾上腺素中至高剂量的肾上腺素解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v 容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而 不是正性肌力药；v 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低
9、灌注状态且发现 患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；v 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；v 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得 而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善 ，但无其它益处。Vasopressor Titration to MAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效 应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予 去甲肾上腺
10、素： PPV：28%12% MAP：83mmHg 153mmHg CO：1.98l/min 3.08l/min pH：7.29 7.24 碳酸氢盐：18.0 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而 使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能 会有帮助。Vasopressor Titration to MAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2SaO2 VO2(Hb1.34CO)缺氧CO下降VO2增加Hb减低The Goal: Tissue Perfusion解放军兰州军区乌鲁木齐总医
11、院急救中心 重症医学科24小时管理集束化治疗v小剂量糖皮质激素 200-300mg/day氢化可的松q6h，7dayv强化胰岛素治疗 8mmol/Lv重症患者活化蛋白C的使用 机械通气患者限制平台压30cmH2O 小潮气量、最佳PEEP、适时RM解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科24小时管理集束化治疗v其它支持治疗 镇静、控温 内环境稳定 肾功能支持 CBP 营养支持 免疫调理及其它治疗 过度炎症反应与免疫功能低下同时存在解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科早期早期 识别识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使 严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40% 下降至1
12、1%。早控早控 感染感染早期控制感染灶； 早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡 率。撤药撤药严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。Other Issues解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科病 历1v阿某，女，21岁。v因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。v2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。v既往痛经史。解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v入院时 Temp.37oC RR40/min HR 130 beats per minute BP70/40mmHg SpO295% （6L/min）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v
13、血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg ，HCO3-3mmol/L，BE测不出 v血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.21012/L，PLT 415109/L，N% 86.3% v肾功能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/L v肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L v离子：钾 6.7mmol/L v乳酸：？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v妇科B超：盆腔积液 v腹腔B超：肝胆胰脾未见异常 v腹部平片、胸部平片：未见异常 急诊诊断？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v脓毒症v脓毒性休克急诊诊断解放
14、军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v5%NaHCO3静滴（100ml）v初始补液（1000ml晶体）v抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）v转入ICU急诊初始治疗解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科转入ICU Temp.37.6 RR21/min HR 147 beats per minute BP101/49mmHg OU 减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛， 无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol
15、/L解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v普外科会诊v妇产科会诊解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科转入诊断？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v病史v全身炎症反应v危险因素v感染因素诊断分析 ？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v脓毒性休克v严重脓毒症v多脏器功能障碍转入诊断 ？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科1.液体复苏（恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡） 2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内 3.纠正凝血（输血浆） 4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支 持并保护
16、脏器功能） 5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前转入治疗解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v液体复苏输入液量 7855ml晶体液 3600ml胶体液 1000ml血浆 400ml浓缩红细胞 400ml排出液量 3745ml解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科PHPCO2 mmHgPO2 mmHgHCO3- mmol/LBE mmol/LSaO2 %血压 mmHg乳酸 mmol/L3-7 6.96111143未测出70/403-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.
