跟骨关节内骨折的分型与治疗

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1、跟骨关节内骨折的分型与 治疗菏泽市立医院创伤骨科韩哲概述l最常见的跗骨骨折l约占全部骨折的2%解剖 跟骨后面观a: 跟骨结节； d: 距下关节后部； f: 跟骨 - 距骨颈关节的内侧面； g: 载距突； k: 外侧皮质； m: 内侧皮质。跟骨内面观a: 跟骨结节； b: 前凸； d: 距下关节后部； f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间关节面 ； g: 载距突； h: 拇长屈肌腱沟； m: 内侧皮质。跟骨外侧面观a: 跟骨结节； b: 前凸； c: 跟骰关节； d: 距下关节后部； e: 跗骨窦； f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间面； f: 跟骨 - 距骨颈关节前关节面； i: 骨间韧带； k:

2、外侧皮质跟骨上面观 a: 跟骨结节； b: 前凸； c: 跟骰关节； d: 距下关节后部； e: 跗骨窦； f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间面；f: 跟骨 - 距骨头关节的前面； g: 载距突； i: 骨间韧带； k: 外侧皮质； m: 内侧皮质；nn: 主要骨折线。创伤机制及分型（关节内骨折）骨折块的移位特点骨折线顺序分型l基于平片 注重Bohler角，以Essex- Lopresti(1952)为代表：舌型关节塌陷型舌型关节塌陷型EssexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型。型。骨折未累及距下关节骨折未累及距下关节, , 包括跟骨结节骨折和累及跟骰关包括跟骨结节骨

3、折和累及跟骰关 节的骨折节的骨折。EssexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型型骨折累及距下关节骨折累及距下关节, , 其原始骨其原始骨 折线多经过距下关节后半部或内折线多经过距下关节后半部或内 侧部。侧部。根据根据型骨折继发性骨折线的走型骨折继发性骨折线的走 向向, , 又将其分为舌形骨折和关节又将其分为舌形骨折和关节 面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。根据骨折移位程度又可将这两种根据骨折移位程度又可将这两种 类型的关节内骨折分为类型的关节内骨折分为 度。度。l lEssexEssex- -LoprestiLopresti分分 型型 型型 度舌型度舌型 骨折骨折l l继发

4、性骨折线水平向继发性骨折线水平向 后行至跟腱止点的远后行至跟腱止点的远 侧，舌形骨片包括跟侧，舌形骨片包括跟 骨体上面和后关节面骨体上面和后关节面 的外侧部的外侧部舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通 过距下关节过距下关节, , 产生原产生原 始骨折线。始骨折线。l lEssexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型型 度舌型骨折度舌型骨折l l继发性骨折线水平向后继发性骨折线水平向后 行至跟腱止点的远侧行至跟腱止点的远侧, , 舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上 面和后关节面的外侧面和后关节面的外侧 部。部。舌形骨折舌形骨折, , 继发性继发性 骨折线走向跟骨结节后骨

5、折线走向跟骨结节后 缘缘, , 移位不明显。移位不明显。l lEssexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型型 度舌型骨折度舌型骨折l l继发性骨折线水平向后行继发性骨折线水平向后行 至跟腱止点的远侧至跟腱止点的远侧, , 舌形舌形 骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后 关节面的外侧部。关节面的外侧部。舌形骨折舌形骨折, , 骨片前端骨片前端 陷入跟骨体松质骨内陷入跟骨体松质骨内, , 后后 端上翘端上翘, , 骨折块分离移骨折块分离移 位位。l lEssexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型型 度关节面塌陷度关节面塌陷 形骨折形骨折l

6、 l继发性骨折线经跟骨体部继发性骨折线经跟骨体部 行至后关节面与跟腱的附行至后关节面与跟腱的附 着点之间。着点之间。塌陷形骨折塌陷形骨折, , 继发性继发性 骨折线经过体部走向关节骨折线经过体部走向关节 后面后面, , 无明显移位无明显移位。l lEssexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型型 度关节面塌度关节面塌 陷形骨折。陷形骨折。l l继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体 部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱 的附着点之间。的附着点之间。塌陷形骨折塌陷形骨折, , 关节面关节面 骨片移位骨片移位, , 陷入跟骨体陷入跟骨体 松质骨内。松质骨内。l lEs

7、sexEssex- -LoprestiLopresti分型分型 型型 度关节面塌陷度关节面塌陷 形骨折。形骨折。l l继发性骨折线经跟骨体部继发性骨折线经跟骨体部 行至后关节面与跟腱的附行至后关节面与跟腱的附 着点之间。着点之间。塌陷形骨折，原始骨折塌陷形骨折，原始骨折 线处分离。线处分离。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型 Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesl lSaSan nders ders 分型方法。分型方法。l l于于19901990年由年由SandersSanders提出。这提出。这 种分型主要反映

8、了跟骨后关节种分型主要反映了跟骨后关节 面的损伤程度面的损伤程度, ,被证明对治疗被证明对治疗 方法的选择和判断预后有重要方法的选择和判断预后有重要 意义。意义。l l基于冠状位和轴位基于冠状位和轴位CTCT表现表现, ,根根 据后关节面骨折的情况据后关节面骨折的情况, ,将跟将跟 骨关节内骨折分为四大类型。骨关节内骨折分为四大类型。l l分型基础：分型基础：在距骨下关节面的在距骨下关节面的 最宽处最宽处 , ,距骨被两条线距骨被两条线 分为相等的三个柱。这分为相等的三个柱。这 两条线与位于后关节面两条线与位于后关节面 内侧缘内侧的第三条线内侧缘内侧的第三条线 把后平面分成潜在的三把后平面分成

9、潜在的三 块块: :内侧、中央与外侧内侧、中央与外侧 块。这三块与载距突包块。这三块与载距突包 含了四块潜在的关节骨含了四块潜在的关节骨 块。块。l lSaSan nders ders 分型分型型型: : 跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折, , 移位移位2 mm, 2 mm, 根据原根据原 发骨折线的位置又分为发骨折线的位置又分为AA、 B B 和和C C 型。型。l lSaSan nders ders 分型分型型型: : 跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线, , 为三部分移位骨折为三部分移位骨折, , 又分又分AAB B、BBC C及及A AC C三个亚型。三个

10、亚型。l l各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块; ;l lSaSan nders ders 分型分型型型: :跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, , 包括严包括严 重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。临床评价影像学评价 局部软组织条件评价X线（侧位）影像学评价Bhlers 角：评价跟骨高 度和关节压缩情况；Gissanes 角：评价跟骨 前、中和后关节面的相对 位置改变。X线（轴位）CT（冠状位、矢状位、水平位）局部软组织条件准备l皮肤褶皱试验阳性。l皮肤的皱纹是手术可以进行的良好指标，通常出现张力 性水泡后，手术前8-14天的延迟可3周后

11、由于骨折愈合 手术难度增加。1.跟骨的长度（轴长和水平长）：缩短明显涉及距下关节跟骨骨折的手术指征：2.跟骨的宽度：增加 1cm3.跟骨的高度降低1.5cm4. Bohlers angle：缩小15、消失或反角5.Gissanes angle：缩小906.跟骨距下关节不平整：骨块移位2mm7.跟骰关节不平整：骨折块或间隙2mm8.伴有的跟骨周围的脱位：跟骨骨折伴有跟骰 关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位9.跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱 的活动通道。10.跟骨的轴线有明显的内外翻：大部分 发生的是内翻。成角1511.跟骨粗隆有明显的外翻切口的选择-就近和微创的原则切口周围皮肤血 供足外

12、侧皮肤软组织的血 供主要由腓动脉穿支提 供，尤其值得注意的是 ，皮肤的血供直接来自 其深层的软组织。足跟 脂肪垫则由胫后动脉内 侧分支滋养合理切取皮瓣l紧贴骨表面锐性剥离，避免应用骨膜剥离子剥离、避免 应用电刀切取。合理掀开皮瓣克氏针 VS 拉钩动态牵开2012年AA0S（美国骨科医师协会）年会获奖壁报：克氏针持续牵开较拉钩动态 牵开伤口并发症发生率高2.9倍缝合方式 推荐 Allgwer-Donati 法缝合创口。 外侧皮缘下放置引流， 防止形成术后血肿。缝合方式两边向中间，分层缝合 ，关闭伤口。 最好不要用7号线，长 边距，大张力缝合伤口 ，这样不仅可能扎到足 外侧动脉弓，较大的张 力对缝

13、线下方软组织的 血运影响也较大如何复位？l跟骨骨折治疗不仅要恢复跟骨长度、宽度、高度，后关 节面及后足力线，同时还应尽量重建跟骨三维立体解剖 形态。如何恢复跟骨的宽度l1.首先取出塌陷的跟骨后关节面外侧骨块如何恢复跟骨宽度复位可以用大点状复位钳、丝氏针、 克氏针等作为把手，牵引、内压、旋 转的用力方向调节跟骨结节骨块恢复 跟骨宽度。如何恢复跟骨的 宽度 3.如果上述方法复位不 理想，可以通过直接撬 拨复位，然后用克氏针 临时固定如何恢复跟骨的高度 ？牵如何恢复跟骨的高度 ？ 术中注意生理性足跟外 翻角的恢复如何判断跟骨高度恢 复情况？ 1.克氏针临时固定后可 用手指触摸跟骨上方跟 骨倾斜度恢复的情况、 骨折端复位的情况。如何判断跟骨高度恢 复情况？2.通过外观看足弓恢复 情况如何判断跟骨高度恢 复情况？3.透视下看跟骨骨小梁 连续性恢复情况关节面的平整度如何 恢复？ 主要由距骨后关节作为 参考，将跟骨后关节面 固定，一一复位克氏针 临时固定术中钢板要减孔吗？NO术中要植骨吗？有争议。