《急性肺栓塞诊断进展_安贞医院》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性肺栓塞诊断进展_安贞医院(32页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、肺栓塞诊断的进展 l北京安贞医院老年心内科l张维君 主任医师 肺栓塞(PE)的临床症状 l典型肺梗死三联症状(呼吸困难、胸痛 及咯血)仅占所有肺栓塞患者的1/3 l常见症状顺序依次为:呼吸困难,胸痛 ,心悸,咳嗽,咯血,焦虑,晕厥等 特别强调 l “不能解释”的呼吸困难:仔细询问病史,明确呼吸 困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊 为心功能不全的患者,经强心利尿,扩血管治疗仍无 好转迹象时,应进一步行血气分析及其他各项检查。l 胸痛:常有持续性胸痛,患者经硝酸甘油等不能缓 解疼痛。l 晕厥:大面积肺栓塞导致脑供血不足时,可引起晕 厥,晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状 之一。
2、一些肺栓塞以晕厥为首发症状,常被误诊为心 源性及血管源性晕厥,个别病例甚至误诊为癫痫。如 果能排除其它因素引起的晕厥,因该警惕是否存在肺 栓塞。l咯血肺栓塞临床体征l低热,紫绀,呼吸次数增加,窦性心动 过速, P2 亢进,胸骨左缘第二肋间收 缩期杂音,三尖瓣返流性杂音,胸膜摩 擦音等。 心电图 l既往认为仅有部分PE患者心电图异常,但目 前则认为,几乎所有有症状的急性PE患者, 心电图都会有不同程度的改变,因此心电图 对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。l 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深, Q出现及T倒置,胸前导联V1-4T波倒置, 或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病
3、史的患者,还有 一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能lavL导联S波1.5mm;l胸前导联过渡区左移至V5导联l肢体导联QRS波群低电压(2个大的段性(大于肺段75%)灌注缺损不 伴有响应通气或 胸片异常,或整个灌注缺损 大于相应通气或胸片异常范围;l2个中等 段性(大于肺段的25%而小于75% )灌注缺损,不伴有相应通气或胸片异常, 同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺 损;l4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异 常。V/Q诊断肺栓塞标准(中度可疑 )l仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常 ;l不能分辨正常、低度或高度可疑范围。V/Q诊断肺栓塞标准(低度可疑 )l任何伴有 胸片异常的占位缺
4、损;l大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%,同时伴有 相一 致的通气缺损,胸片可以正常,也可有 明显大于灌注缺损范围 的异常;l3个较小的段性灌注缺损,伴胸片正常 。V/Q诊断肺栓塞标准(正常)l无灌注缺损;l灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。 螺旋CT l螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分 支,一组42例PE前瞻性研究表明,螺旋CT发 现肺栓塞敏感性几乎100%,而特异性高达 98%,螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直 径2mm者,l有人报告螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q 。近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造 影,发现二者并无明显差异,而且螺旋CT
5、的 价格性能比更好,但是研究的样本量较小, 尚有待于进一步证实。 螺旋CT诊断肺栓塞的征象l直接征象:半月型、环型充盈缺损(附 壁),完全梗塞及轨道征;l间接征象:主肺动脉、左、右肺动脉扩 张,血管断面细小、缺支,肺灌注期马 赛克征,肺梗死灶等。l螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞 。磁共振(MR)l 近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不 断提高,尤其是造影增强MRA,其诊断效果 越来越好。造影增强首次通过MRA可将肺动 脉7-8级分支清楚地显示,可以显示分布于肺 动脉小分支内的栓子,其诊断能力已达DSA 水平并可显示外周肺动脉血栓。l部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动 脉造影
6、而成为PE的“金标准”。 肺动脉造影l指征:需要明确诊断,但是无创性检查 不能明确者,即使对一些具有高度出血 危险的患者,肺动脉造影仍适用,而对 于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影 同样适用。l禁忌症:无绝对禁忌,仅有一些造影的 相对禁忌症。肺动脉造影诊断依据l肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损;l局限性肺叶或肺段区血管纹理减少,呈 局限性的少血透亮区;l肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟;l血管“修剪征”:肺段区域内有多发小栓 子。其中(1)为直接征象,其他为间接征 象,其中间接征象的价值尚有待证实。肺动脉造影诊断局限性l尽管肺动脉造影一直作为“金标准”,但并非 肺动脉造影结果确凿无疑:(1)对亚段水平血管栓塞尚难以显示; (2)另有一项研究表明,840名临床疑有肺栓 塞,但肺动脉造影正常的患者,对其随访3个 月,发现有16名患者发生深静脉血栓。l因此对于有胸部症状,但肺动脉造影正常的 患者应适当抗凝。 我们制定的诊断策略: 临床怀疑肺栓塞 (症状、体征)心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimer500ul/L1、下肢静脉检查-评价 深静脉2、超声心动-评价心 功能 核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影谢谢