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1、肺栓塞诊断的进展 l北京安贞医院老年心内科l张维君 主任医师 肺栓塞（PE）的临床症状 l典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛 及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 l常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛 ，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调 l “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸 困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊 为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无 好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。l 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓 解疼痛。l 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕 厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状 之一。
2、一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心 源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如 果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺 栓塞。l咯血肺栓塞临床体征l低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动 过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收 缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩 擦音等。 心电图 l既往认为仅有部分PE患者心电图异常，但目 前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者， 心电图都会有不同程度的改变，因此心电图 对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。l 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深， Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置， 或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病
3、史的患者，还有 一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能lavL导联S波1.5mm；l胸前导联过渡区左移至V5导联l肢体导联QRS波群低电压（2个大的段性（大于肺段75%）灌注缺损不 伴有响应通气或 胸片异常，或整个灌注缺损 大于相应通气或胸片异常范围；l2个中等 段性（大于肺段的25%而小于75% ）灌注缺损，不伴有相应通气或胸片异常， 同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺 损；l4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异 常。V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑 ）l仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常 ；l不能分辨正常、低度或高度可疑范围。V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑 ）l任何伴有 胸片异常的占位缺
4、损；l大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%，同时伴有 相一 致的通气缺损，胸片可以正常，也可有 明显大于灌注缺损范围 的异常；l3个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常 。V/Q诊断肺栓塞标准（正常）l无灌注缺损；l灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。 螺旋CT l螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分 支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发 现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达 98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直 径2mm者，l有人报告螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q 。近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造 影，发现二者并无明显差异，而且螺旋CT
5、的 价格性能比更好，但是研究的样本量较小， 尚有待于进一步证实。 螺旋CT诊断肺栓塞的征象l直接征象：半月型、环型充盈缺损（附 壁），完全梗塞及轨道征；l间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩 张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马 赛克征，肺梗死灶等。l螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞 。磁共振（MR）l 近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不 断提高，尤其是造影增强MRA，其诊断效果 越来越好。造影增强首次通过MRA可将肺动 脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺 动脉小分支内的栓子，其诊断能力已达DSA 水平并可显示外周肺动脉血栓。l部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动 脉造影
6、而成为PE的“金标准”。 肺动脉造影l指征：需要明确诊断，但是无创性检查 不能明确者，即使对一些具有高度出血 危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对 于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影 同样适用。l禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的 相对禁忌症。肺动脉造影诊断依据l肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；l局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈 局限性的少血透亮区；l肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；l血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓 子。其中（1）为直接征象，其他为间接征 象，其中间接征象的价值尚有待证实。肺动脉造影诊断局限性l尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非 肺动脉造影结果确凿无疑：（1）对亚段水平血管栓塞尚难以显示； （2）另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓 塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访3个 月，发现有16名患者发生深静脉血栓。l因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的 患者应适当抗凝。 我们制定的诊断策略： 临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimer500ul/L1、下肢静脉检查-评价 深静脉2、超声心动-评价心 功能 核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影谢谢
