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1、急性 冠脉 综合 征（ acut e coro nary synd rome, ACS ） *1|一、定义与分类：急性冠脉综合征 (ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉 粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成 所导致的心脏急性缺血综合征。即 指急性心肌缺血引起的一组临床症 状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与 非ST段抬高急性心肌梗塞（ acute myocardial infarction,AMI,Q波与 非Q波）以及不稳定型心绞痛（ unstable angina,UA）。2二、ACS危险分层和治疗策略选择早期危险分层1.低危病人：以前无心绞痛发 作,入院后心绞痛自动消失； 未用过或很少用抗缺血治疗；
2、心电图正常；心肌酶正常 ；小于40岁的年轻病人。2.中危病人：新出现并进行性 加重的心绞痛；静息状态下 出现的心绞痛或持续超过20分 钟的心绞痛；3心电图无ST段改变；无心肌 酶的改变。 3.高危病人：静息性、持续超 过分钟的心绞痛；心梗 后出现的心绞痛；以前应用 过积极的抗缺血治疗；高龄 病人；缺血性ST段改变； CK-MB和（或）肌钙蛋白 (TnT)升高；血液动力学不稳 定。 4急性期的治疗根据病人的临床情况进行综合分析, 合理应用抗血小板药物、抗凝药、 阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢 吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗 。 首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗 。 静息性胸痛正在发作的患者，应进
3、行床旁心电图监测，以发现缺血和 心律失常。 5含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注， 以迅速缓解缺血及其相关症状。 对有紫绀或呼吸困难的患者，应给 予吸氧。 对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出 现急性肺充血时，注射硫酸吗啡。 抗血小板治疗应迅速及时。首选阿 司匹林。 对过敏或不能耐受阿司匹林的患者 ，应当使用氯吡格雷。对不接受早期 介入治疗的住院患者，入院时，除了 使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯 吡格雷，用药时间为19个月。 6除使用阿司匹林或氯吡格雷外 ，还应当静脉滴注普通肝素或皮 下注射低分子量肝素抗凝。 血小板糖蛋白GPba受体 拮抗剂。如阿昔单抗、埃替非巴 肽、拉米非班和替罗非班。 早期介入治疗
4、 危险分层病人的治疗： 1.高危病人:联合应用阿司匹林和 氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注 射低分子量肝素或静滴普通肝素 ； 7静脉应用血小板糖蛋白受 体拮抗剂；及早介入干预。2.中危病人:应联合应用阿司匹林和 氯吡格雷抗血小板治疗至少个月 。皮下注射低分子肝素或静滴普通 肝素；同时使用阻滞剂和静脉给 硝酸酯类药物，必要时可加用非二 氢吡啶类钙拮抗剂(如异搏定、恬 尔心），密切监测病情变化。3.低危病人：应口服阿司匹林，并 定期随访。 8|4.尽早介入治疗的指征是：|在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。CKMB和（或）TnT升高；新出现的ST段压低；复发性心绞痛伴心
5、功能不全（射血分数40%）或低血压（9060mmHg）；9|低运动量下的运动试验阳性；持续性室速；个月前接受过PCI或CABG治疗。|长期治疗 |阿司匹林（75325)mgd；如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mgd；10|对于高危UA及NSTEMI病人，联合 应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个 月； 使用阻滞剂；降脂治 疗，使LDL降至100mgdl以下； 对于射血分数下降的病人，应该使 用ACEI。|控制危险因素 |戒烟；控制体重至理想体重； 坚持每天锻炼；进食低脂饮食 ； 11控制血压，使之低于130 85mmHg;糖尿病病人严格控制甘油 三酯水平；控制胆固醇，使LDL 100mgdl
6、,HDL40mgdl。12|输液反应的防治|一、定义：指输液引起的或输 液相关的不良反应的总称。|二、原因及分类|输液反应的原因：有药物质 量、用药不当、操作、病人等 方面的原因,每例输液反应可能 是一种或多种原因引起。 13|药物方面：一般具有发生面积大、 范围较广、规律性强、重现性好、改 变药物方案输液反应就消失的特点。|在贮存、搬运、使用中发生破裂,出 现细小裂纹或瓶盖松动、漏气等均可 导致微生物污染引起输液反应发生。|添加药物不合格 、剂量过大 、添加 中草药注射液引发输液反应、添加药 物后的理化变化 、药物性致热 、输 液品种选择不当 、热原累加。 14|输液器质量：一次性医用材料如
7、 输液器,注射器若内毒素检测不合 格,破裂等均可导致输液反应。|输液速度：静注含K+、Ca2+、Mg2+ 等离子液体时,速度过快,可引发患 者不适或病情恶化,且滴速过快也 可引发内毒素阀值低的敏感患者发 生输液反应。|其他因素：输液环境；患者因素 :疾病、年龄、个体差异等。 15|输液反应分类：按引起反应的 原因可分为四类。|热原反应：热原是细菌内毒素, 大多数细菌都能产生,致热能力最 强的是革兰氏阴性菌,霉菌甚至病 毒也能产生热原。其化学成份是 由磷脂、蛋白质和脂多糖所组成 的复合物,其中脂多糖致热性最强 。 |热原样反应：是由液体中不溶 性微粒增多引起的一种类似热原 反应的反应。16|过敏
8、药物添加引起的输液反应： 某些含有蛋白质、氨基酸、肽类、 右旋糖酐等成份的药物与输液配伍 后所产生。|细菌污染引起的输液反应由多种 原因导致输液被细菌或真菌污染, 输入人体后,引起严重的急性细菌 性反应。17|三、临床表现 | 引起皮肤瘙痒、红斑样皮疹 等一般过敏反应,临床上还常见 有类似热原反应的严重过敏反应 ,主要表现为头痛、呼吸急促、 心率加快、发热等,甚至发寒颤 、恶心呕吐；严重的表现为紫疳 、瞳孔散大、血压快速升高或四 肢冰凉、白细胞下降、出现昏迷 甚至导致休克死亡。18|四、输液反应的处理|输液反应发生后,应立即停止 输液,根据患者的体征,及时对症 处理。|糖皮质激素：常用的是静推
9、地 塞米松或甲基强的松龙,抑制抗原 抗体反应,减少内毒素对机体的损 伤,解除血管痉挛,改善微循环,达 到抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克 的作用。也可肌肉注射异丙嗪。19|使用山莨菪碱（654-2),可 解除输液反应所致的微循环痉 挛,改善微循环灌注,升高体表 温度,抑制皮肤冷感受器,抑制 寒战反应,中止发热过程。 |其他 如安定，安络血等|五、输液反应的预防 | 严把药品质量关：使用前 要认真查看标签是否清晰,是否 过期。20|检查瓶盖有无松动及缺损,瓶身、 瓶底及瓶签处有无裂纹,药液有无 变色、沉淀、杂质。输液前认真 检查输液器具包装袋是否破损、 是否漏气和是否超过使用期。|防止加药过程中造成的污染:|对配液室的空气净化,在条件许可 的情况下使用层流罩或超净工作 台进行配药。配液室定期进行紫 外线消毒。配药及输液操作过程 中,减少室内人员流动,以减少空 气污染。21|合理用药,注意配伍。液体中应严 格控制加药种类与数量。多种药物 配伍,要观察药液是否变色、沉淀、 混浊。配制粉剂药品要充分振摇,使 药物完全溶解方可使用。 |静脉输入过程要严格遵守无菌操 作原则。瓶塞、皮肤穿刺部位消毒 要彻底。控制输液瓶和静脉穿刺次 数,以减少微粒的产生。22|输液前充分与患者沟通,消除他 们的紧张情绪,合理调整输液速度, 对老人和小孩,滴速不可过快。 2324
