《心脏病人的麻醉》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏病人的麻醉（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏病人的麻醉心脏病人的麻醉湖北医药学院附属东风医院麻醉科朱 辉1，先天性心脏病(Congenital Heart Disease) ：青紫型（右左）、非青紫型（左右）2，获得性心脏病(Acquired Heart Disease)：瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度 、合并其他脏器病变的程度3，缺血性心脏病(ischemic Heart disease)病史、检查、药物 心脏手术 非心脏手术本次业务学习涵盖内容1，心脏瓣膜病的麻醉2，CPB简介3，心脏麻醉经验分享4，心血管活性药物的应用一、心脏瓣膜病的麻醉概 述我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致，多累
2、及高压系统的左心心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。风心病时各瓣膜受累频率二尖瓣 9598% 主动脉瓣 2035%三尖瓣 5%肺动脉瓣 1%风心病时各瓣膜受累频率心脏瓣膜病病理生理变化的共性始点：跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加结果： 心脏的前向有效心输出量(CO)下降病程：机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量麻醉的关键最低：维持前 向有效CO最佳：提高前 向有效CO心脏手术的体外循环前 非心脏手术影响有效CO的因素前向有效CO = (每博量心率)-返流量每博量 = 左室舒张末容积 EF返流量
3、 = 返流瓣口面积返流时间返流期跨瓣压差心脏瓣膜病变麻醉时 要考虑的关键要素 前负荷每博量二尖瓣返流口面积 后负荷每博量返流期跨瓣压差 心肌收缩力每博量 供氧/耗氧每博量 心率每分CO返流量 心律前负荷前向有效CO = (每博量心率)-返流量 每博量 = 左室舒张末容积 EF 返流量 = 返流瓣口面积 返流时间 返流期跨 瓣压差左心房的收缩正常人心脏房室 的交替收缩时，左房收 缩向左室挤入的血量占 左室充盈量的15-20%。 而在二尖瓣狭窄和左心 室肥厚时可占40%。心动周期中心房和心室活动的 顺序和时间关系 二尖瓣狭窄狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心 室受阻。前向有效CO 二尖瓣开
4、口面积舒张期时间舒张期跨瓣压 差 （心率是可调节因素）维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加） 2、维持窦性心律 3、维持足够长的舒张期二尖瓣瓣口面积正常4-6 cm2 轻度狭窄1.5-2.5 cm2 中度狭窄1.5-1.0 cm2 重度狭窄18mmHg)2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁）5、肥胖（BMI28）6、二次手术7、急症手术8、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等MonitoringABP CVP PAWP CISpO2 ETCO2 ABG K+Cardiac AnesthesiaPremedicatio
5、n Morphine 10mg Scopolamine 0.3mgInduction Fentanyl 3-8g/kg 10-20 g/kg Midazolam 0.02mg/kgEtomidate 0.3 mg/kg Pancuronium piecurium VecuroniumMaintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl（二）、心脏手术麻醉程序1、 检查麻醉机、监护仪、 连接ECG，SpO2，血压袖带2、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管5、中心静脉置管（三）、心脏麻醉成败的1/3术前准备占1/3麻醉诱导占1/3术中维持占1/3（四）、心脏
6、麻醉过五关1、麻醉诱导关2、体外循环关 3、复苏关 4、停机关5、鱼精蛋白关麻醉诱导关1、镇静催眠2、肌肉松驰3、消除喉反应4、预防过敏反应5、预防低血压、高血压体外循环关1、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓5、防止抗凝不足复苏关 不复苏的原因1、心脏不跳不颤 1、心脏过胀2、心脏出现细颤 2、冠状A损伤3、心脏出现粗颤 3、主A瓣返流4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠A吻合口栓塞或不通5、心脏复跳后出现ST段抬高 5、心脏畸形未矫正好停机关1、血压不好不停 2、血气不好不停 3、心电不好不停 4、温度不够不停5、Hb6mmol/L不停鱼精蛋
7、白关1、低血压 2、呼吸道阻力3、肺血管阻力4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量麻醉维持 切皮时加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼510 g/kg，哌库溴铵；可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。肝素化 获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg由中心静脉注入，3 5min后采动脉血测定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨 保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管 注意血压不宜过高(SBP90 100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管 插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定（五）、CPB前的麻醉管理1)开放升主动脉2)
8、开放上下腔3)停机前4)外科医生要求（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机?开放前：1，增加前负荷（扩容）；2，降低后负荷（扩管）；3，增强心缩力（强心）。开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）；2，注意补K+；（七）、主动脉开放鱼精蛋白反应：n产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；n过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；n严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；n延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：n预先使用激素或组胺抑制剂；n保留动脉插管；n给试验剂量观察510min，再缓注入剩余量；n过度通气，降低
9、肺动脉压，增强心肌收缩力；n重新CPB（八）、CPB后常见问题血容量不足；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外周血管阻力过低；肺动脉高压；手术操作；麻醉过深（九）、CPB后低血压的可能原因？ 肝素中和不全； 血小板减少/功能低下； 凝血因子缺乏； 纤维蛋白溶解亢进； 鱼精蛋白过量； DIC（十）、凝血功能障碍1、测ACT基础值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT450-480s4、鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、测ACT值回到基础值(30s)（十一）、抗凝与拮抗1、病人入室 23-24OC2、手术开始 21-22OC3、体外降温 20-21OC4、体外复温
10、22-23OC5、手术结术 23-24OC（十二）、心脏手术室温度调控1，磷酸二酯酶抑制剂；2，正性肌力性血管扩张药；3，选择性扩张肺血管，肺动脉压。（十三）、关于“氨力农”1.心脏手术慎用速尿2.见化验补K+3.见尿补K+4.中心静脉补K+5.微量泵补K+（十四）、低钾防治 缺氧 大失血 药物过量4. 触电或短路 5. 迷走一迷走反射（十五）、手术室内心跳骤停的原因1. 出血2. 心包填塞3. 机械瓣失灵4. 室间隔残余漏5. 冠脉桥堵塞（十六）、急紧二次开胸手术的原因1、粘连出血多2、晚打肝素3、先转机后游离4、备用体外除颤器（十七）、二次手术注意点 途中应准备：氧气，简易呼吸器，ECG、
11、BP、SpO2监测，肾上腺素； 确认双肺呼吸音清晰，气道通畅； 搬动病人后需检查血压、心率； 保证连续给强心和升压药物的正常给入，停止扩血管的药物，带起搏器的病人要保证起搏器正常工作； 进入ICU后，立即恢复机械通气并参照术中设制参数，听双肺呼吸音 ，检查连续输注药物情况； 交待术中情况，待病人循环稳定后方可离开。（十八）、术后病人的转运四、心血管活性药物的应用背景 各种手术病人可能并存心血管疾病 术中可能发生心血管系统意外或并发症 提供更佳的手术条件 心血管药物是一柄双刃剑 药物应用既是一门科学，也是一门艺术心血管功能调节神经调节 压力感受器反射：主 动脉弓外膜下和颈动 脉窦有压力感受器 容
12、量感受器反射：感 受器位于心室、心房 与肺血管的神经末梢 有容量感受器大脑皮层延髓心血 管中枢交感神经副交感神经心脏兴奋血管收缩或舒张与交感神经协 同调节心率与 心肌收缩力 心血管功能调节体液调节 全身性体液调节：来自激素与神经递质进入 血液循环，到达全身器官组织，调节心血管 功能。 局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内 皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为 自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起 血管收缩，则为旁分泌。心血管功能调节心血管受体效应 器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经 受体效应受体效应受体效应 窦房 节2心率M1心率冠脉1 2收缩 舒张1心率 心房1收缩M2舒张骨骼
13、肌2舒张 2收缩1收缩 房室 节1传导 M2传导 内脏1收缩房室束 浦纤 维1传导 M2传导 皮肤粘膜 1收缩心室1快收缩M2舒张静脉1 2收缩 舒张11慢收缩拟肾上腺素药在麻醉中的应用 升高血压 心脏复苏 增加心率 增强心肌收缩力 减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用 血压心输 出量外周血 管阻力心率每搏量前负荷心肌收 缩力后负荷左心室 壁运动 异常瓣膜功 能异常容量太 差过敏反 应肺动脉 痉挛， 梗阻急性心 梗严重的 右心衰主动脉 瓣三尖 瓣反流肾上腺素作用机理：1、心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的1受体，加强心肌 收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性，增加心输出量。肾上腺素又能舒
14、张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。2、血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，皮肤粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。骨骼肌血管的2受体占优势，故呈舒张作用；也能舒张冠状血管。3、支气管：能激动支气管平滑肌的2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。用途：临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。剂量用法：肌注或皮下注射 0.51mg静脉泵入 0.1- 1 ug/kg.min 心内注射 0.251mg/次注意事项:高血压脑动脉硬化甲亢糖尿病器质性心脏病老年慎用或禁用去甲肾上腺素 作用机理：主要兴奋a受体，具有较强的缩血管作用（冠状动脉扩张）外周血管助力增加，血压升高。 用途：于治疗急性心肌梗塞、体外循环、嗜铬细胞瘤切除等引起的低血压；对血容量不足所致的休克或低血压。 用法：静脉泵入 0.1- 1 ug/kg.min 注意事项: 高血压、动脉硬化、冠心病、无尿病人忌用 不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱等配伍注射，以免失效 。局部注射易皮肤坏死。麻黄碱 作用机理：
