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1、急性胰腺炎急性胰腺炎贵阳市第二人民医院贵阳市第二人民医院 肝胆外科肝胆外科 石钊石钊 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内 被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、 出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上 腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等 为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺 水肿为主，临床多见，病情常呈自限性， 预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数 重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜 炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰 腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿 型和出血坏死型两种。随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其 是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围 内的发病率呈逐年增高趋势。
2、其发病率为10-80/10万，目前总的死 亡率为2%-10%；如何及时、有效诊治急性 胰腺炎这个人类健康的杀手，给我们临床医 师带来了十分严峻的挑战。因此我们必须认 识、了解并战胜它。一、病因一、病因1.胆道疾病：为本病最常见的病因。如胆道结石、胆道蛔虫、胆道炎性狭窄 、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等。 2、高脂血症高三酰甘油血症性胰腺炎的发 病率呈逐年升高趋势。有重症化倾向，当三酰 甘油1130 mmol/L临床极易发生AP：而 当三酰甘油55岁 （6）：HCT减少10%以上 （2）：WBC16109/L 7）：血钙11.1mmol/L （8）：PaO2350 U/L （9）：BE4
3、mmol/L （5）：AST 250 U/L （10）：BUN增加1.79mmol/L（11）：体液丧失6LAPACHEAPACHE评分系统评分系统 APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)评分系统 是由急性生理学评分（APS）、年龄评分 、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分 为三者之和。理论最高分71分，分值越高 病情越重。 危重病人危重病人APACHE IIAPACHE II评分表评分表SAPSAP诊断标准诊断标准 具备急性胰腺炎（AP） 的临床表现和生化改变,且 具下列之一者: 1.局部并
4、发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ; 2.器官衰竭; 3.Ranson 评分3 ; 4.APACHE评分8 ; 5.CT 分级为D、E 级。 增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静 脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu( 正常增强为50150Hu)。暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎 早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎 (early severe acute pancreatitis(early severe acute pancreatitis，ESAP)ESAP) 对临床上SAP 患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎 ,或 ESAP。其诊断标准为:SAP 患者发病后7
5、2 h 内出现下列之一者: 1.肾功能衰竭(血清肌酐 176.8 mol/ L) ； 2.呼吸衰竭 PaO2 60 mmHg(1 kPa = 7.5 mm Hg) ； 3.休克(收缩压80 mm Hg ,持续15 min) ； 4.凝血功能障碍凝血酶原时间 45 s ； 5.败血症( T 38.5 、WBC 16.0 109/L 、剩余碱4 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性)； 6.全身炎症反应综合征( T 38.5 、WBC 12.0 109/L 、剩 余碱2.5 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 。在临床上该型腹膜炎范围广，体征重，腹胀
6、 明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块 ，有休克或出血倾象。WBC16000/ml， 并可出现下列一项以上的表现： (1).心血管方面：心率120次/分，有低血压 或休克。 (2).代谢方面：血钙11.1mmol/L并有酸中毒。 (3).呼吸系统方面：呼吸30次/分，氧分压 60mmHg，有呼吸困难或呼吸窘迫感。暴发性胰腺炎(4).肾功能方面：尿量40ml/h或无尿，尿 素氮和肌苷升高。 (5).血液系统：DIC (6).消化系统方面：出现呕血、黑便。 (7).神经系统：出现意识模糊、詹妄或昏迷 等胰源性脑病症状。注意： 1.临床上不使用病理性诊断名词如“急性水肿 性胰腺炎”，或“急性坏死性胰
7、腺炎”，除非 有病理检查结果。 2.临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急 性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名 称。 3.临床上急性胰腺炎的诊断应包括病因诊断 、分级诊断、并发症诊断 例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)急性胰腺炎(胆源性、轻型）五、治五、治 疗疗SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进 一步进展，全身支持，预防及治疗各种 并发症。包括非手术及手术治疗，应积 极、有效、综合的非手术治疗为主，手 术主要用于处理一些并发症。 (一).非手术治疗 1.控制饮食和胃肠减压 2.补充液体、防治休克 3.解痉止痛：避免单用吗啡 杜冷丁50-100mg肌注， 可与阿托品合用，多用于
8、疼痛剧烈者，必要时68 小时重复应用 硝酸甘油片0.6mg舌下含服，有缓 解胆管和括约肌痉挛的作用 4.应用抑制胰液分泌的药物 (1).抗胆碱能药物：阿托品0.5mg肌注Bid (2).H2受体拮抗剂：抑制胃肠液分泌、降低胃酸，间 接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍o.4或雷尼替丁0.15静 脉点滴，每日12次。(3).应用生长抑素 5.应用抗生素防治感染 对于轻症非胆源性 急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆 源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应 常规使用抗生素。原则：抗菌谱为革兰氏阴 性菌和厌氧菌为主，能有效通过血胰屏障。 同时要注意真菌感染的防治。6.营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，
9、故不需 肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠 外营养，一般7-10天，待病情趋向缓解，则考虑 施行肠内营养。可放置鼻饲管于屈氏韧带下以开始 肠内营养，视病人耐受情况，逐渐增加热卡，同时 注意补充谷氨酰胺制剂。一般而言：SAP患者需要 的热量为800-1000kJ/d，5060%来自糖，15 20%来自蛋白，2030%来自脂类。一般先给予要 素饮食，从小剂量开始，2030ml/h，如果能量不 足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐 受则逐渐加量，最大可达100ml/h。 7.应用中药：清热利胆、理气止痛、活血化淤 、通理攻下，可用清胰汤加减或生大黄熬服8. 腹腔灌洗 用大量液体反复
10、灌洗腹腔可 移出腹腔内的有毒物质，对改善一般情况， 防止并发症是有益的。发病后越早灌洗效果 越好。( (二二). ).内镜治疗：内镜治疗：ESTENBD包括EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 ）和ENBD（经内镜鼻胆管引流术）ENBD( (三三). ). 手术治疗手术治疗1.手术适应症： (1). 不能排出其他急腹症时； (2). 胰腺和胰周坏死组织继发感染； (3). 经合理支持治疗，而临床症状继续恶化； (4). 暴发性胰腺炎经短短期非手术治疗多器 官 功能障碍仍不能得到纠正； (5). 胆源性胰腺炎； (6). 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊等。2. 2. 手术时机手术时机胆源性SAP
11、-早期手术指征ERCP下EST+ENBD(首选)胆囊切除+CBD（胆总管）探 查引流及腹腔引流 非胆源性SAP-高应激状态下早期手术弊大于利坏死+感染则为手术指征3. 手术方式： (1).坏死组织清除加腹腔引流术：清除胰周和 腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲 洗后充分引流腹腔。(2).坏死组织清除、腹腔引流加“三造瘘” （ 即减压性胃道瘘、营养性空肠造瘘，探查 性胆总管造瘘）； (3).胆囊切除、胆总管T管引流及腹腔引流重症胰腺炎治疗及展望重症胰腺炎治疗及展望1 1、肠屏障功能障碍及肠道衰竭、肠屏障功能障碍及肠道衰竭 肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完 整性与SAP病情严重程度
12、关系密切。 在发生SAP时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠 黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子 过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋 亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭。 肠屏障衰竭，由肠动力改变引起的细菌过度生长和 免疫抑制共同作用，导致细菌及内毒素易位，肠源 性细菌到达胰腺，造成坏死胰腺组织的继发感染。 胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒症及MSOF的发生密切相关。 因此，肠道衰竭被称为SAP发生MOSF的“发动机”，控制SAP时肠道衰竭的发生对阻止疾病的发展,改善SAP患者的预后显得至关重要。防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施有：1、增加胃肠动力2、补充益生菌，调节肠
13、道菌群 3、改善肠道微循环4、促进肠粘膜的生长，提高肠道局部免疫力，保护胃肠粘膜屏障，5、选择性肠道去污染，服用肠道不能吸收的抗菌素来预防细菌易位 肠内营养(EN)能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭的重要措施。EN增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MSOF。防止禁食状态下出现的肠道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞因子介导的高代谢状态。EN还能降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触，可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态改善肠
14、道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。防止肠道细菌失平衡而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。SAPSAP使用丙氨酰使用丙氨酰- -谷氨酰胺谷氨酰胺 （Ala-GlnAla-Gln） 分析结果显示：在常规治疗的基础上加用 Ala-Gln双肽可降低SAP并发症发生率、胰 腺坏死性感染发生率，缩短腹胀缓解时间 ，且有降低SAP病死率和缩短血淀粉酶恢 复时间的趋势。益生菌的应用益生菌的应用 引言：坏死组织感染会使重症急性胰腺炎 （SAP）的预后变差，而动物试验和初级 临床试验证明，益生菌有益于减少感染率 。但是，多中心随机临床试验的结果却存 在争议。 2 2、急性肺损伤（、急性肺损伤（ALIA
15、LI）及）及急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS） ARDS是SAP早期最严重的并发症和主要死因。因此，应及时发现、治疗肺损伤，防治呼吸衰竭。 SAP病人应监测血气分析，如有条件应放SwanGanz漂浮导管，用于指导输液，监测ARDS、急性肺水肿或者心功能不全。SAP患者发生ARDS，应积极纠正血液动力学不稳定状态，营养治疗以及抗感染治疗，并使用具有保护肺泡型上皮细胞的药物，短期应用大剂量肾上腺皮质激素可以预防ARDS的发生。 肾上腺皮质激素应用的适应症为：中毒症状明显、严重的呼吸困难、有肾上腺皮质功能减退的征象、合并心脏损伤等。 一旦怀疑ARDS，应该立即开始机械通气以改善氧供，改善内环境。 对于轻度ARDS，清醒、血液动力学稳定的患者可考虑使用无创正压通气。 对于重症ARDS和短期应用无创通气无明显效果者，应尽早经口或经鼻气管插管应用有创通气。 3 3、肾功能衰竭、肾功能衰竭 重症急性胰腺炎导致肾功能衰竭是多因素的损害。 SAP患者常有胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，腹腔压力增加等，易 于发生ARF。 SAP患者发生ARF的危险因素有老年、既往有慢性基础疾病、有心肺功能障碍、机械通气、低血压、少尿、昏迷和黄疸等。 因休克或DIC
