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1、第五章 支气管扩张症镇江市第一人民医院呼吸科 严玉兰支 气 管 扩 张 症概 念支气管慢性异常扩张的疾病。大多继发于急、慢性呼吸道感染 和支气管阻塞后，反复发生支气管炎 症、致使支气管壁结构破坏，引起支 气管异常和持久性扩张 。主要临床表 现为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或） 反复咯血。n直径大于2mm的支气管n管壁的肌肉和弹性组织破坏n慢性持久异常扩张n临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血支气管扩张病因和发病机制n支气管肺组织感染和支气管阻塞 婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是 支气管肺组织感染所致支气管扩张最常 见的原因。n支气管先天性发育缺损和遗传因素 鼻窦炎及内脏转位（右位心）n机体免疫功能失调
2、支气管扩张诱发因素种种类类类类 诱发诱发诱发诱发 因素因素 感染细细菌真菌分枝杆菌病毒铜绿铜绿 假单单胞菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷伯杆菌,金黄色葡萄球菌 荚荚膜组织组织 胞浆浆菌 非结结核分枝杆菌 腺病毒,流感病毒,单纯单纯 疱疹病毒,麻疹病毒,百日咳 免疫缺陷原发发性继发继发 性低免疫球蛋白血症,包括 IgG亚亚群的缺陷(IgG2,IgG4),慢性肉芽肿肿性疾病,补补体缺陷 长长期服用免疫抑制药药物,人免疫缺陷病毒(HIV)感染先天性病症1-抗胰蛋白酶缺乏纤纤毛缺陷囊性纤维纤维 化支气管扩张仅见扩张仅见 于严严重缺乏的患者 原发纤发纤 毛不动综动综 合征和Kartagener 综
3、综合征 白种人常见见(发发生率为为1/3300) 先天性结结构缺损损淋巴管性气管支气管性血管性黄甲综综合征 气管支气管扩张扩张 ,软软骨缺陷 肺隔离症 其他气道阻塞毒性物质质吸入炎症性肠肠病移植外源性压压迫,异物,恶恶性肿肿瘤,黏液阻塞,肺叶切除后其余肺叶纠纠集弯曲 氨气,氯氯气和二氧化氮使气道直接受损损改变结变结 构和功能 常见见于慢性溃疡溃疡 性结肠结肠 炎;肠肠道的切除加重肺部疾病 可能继发继发 于免疫抑制导导致的频发频发 感染病理n支气管肺组织感染病变的支气管扩张多 见于下叶。故左下叶支气管扩张更多见；左 舌叶支气管开口接近下叶背段，下叶感染易 累及，故左下叶和舌叶常同时发生支扩。n支
4、气管扩张可分为柱状、囊状和不规则扩 张 。支气管管腔变形扩大，常伴血管瘤形成 。病理生理n病变范围较大时为阻塞性通气障碍；病变严 重/范围广泛时出现混合性通气功能障碍；病 变进一步发展，形成肺心病。支气管扩张支气管扩张咯血血管扩张咳嗽脓痰V/Q比值缺氧感染 肺动脉高压 肺心病、右心衰临床表现n典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰（轻度， 150mld ）感染时痰液静置分层n反复咯血n反复肺部感染其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈 n慢性感染中毒症状如反复感染，可出 现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等 体征n早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征n病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部 固定而持久的
5、局限性粗湿罗音，有时可闻及 哮鸣音n部分慢性患者伴有杵状指(趾)n出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征 杵状指实验检查 n胸部x线检查 囊状支气管扩张的气道表现为显著 的囊腔，腔内可存在气液平面气道壁增厚，主要由 支气管周围的炎症所致。支气管扩张胸片表现纵切 面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影” n可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造 影 n高分辨CT(HRCT)的出现，提高了CT诊断支气管 扩张的敏感性。由于无创、易重复、易被患者接受 ，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。支气管扩张胸部CT检查 显示管壁增厚的柱状扩张或成串 成簇的囊样改变。囊状扩张柱状扩张囊状扩张柱状扩张支气
6、管造影能确诊，应用于临床的高分辨率CT，较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力。支气管造影柱状支扩（造影）囊状支扩（造影）诊断n根据反复咳脓痰和伴咯血及体征加之年幼 时反复呼吸道感染史可以作出临床初诊。n干性支扩：临床仅以反复咯血为惟一症状。n辅检：线、HR、支气管造影 金标准鉴别诊断n慢性支气管炎n肺脓肿n肺结核n先天性肺囊肿n弥漫性泛细支气管炎治疗n治疗基础疾病n保持呼吸道引流通畅祛痰剂支气管舒张药体位引流纤维支气管镜吸痰n控制感染是支气管扩张急性感染期的主要措施。 根据症状、体征、痰液性状选用抗菌药物 。n咯血的处理以对症治疗为主，必要时联合应用止 血药物。支气管动脉栓塞术治疗 .n外科
7、手术治疗反复感染或咯血，病变范围比较局限 ，在一叶或一侧肺组织，经药物治疗不易 控制，全身情况较好者。保守治疗不能缓 解反复大咯血时，病变局限者 .肺移植预后取决于支气管扩张的范围和有无并发症n支气管扩张范围局限者，积极治疗可很少影 响生命质量和寿命。n支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚至 发展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也可严 重影响预后。肺 脓 肿 Lung Abscess一、概念肺组织坏死形成的脓腔临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支气 管，咳大量脓臭痰。x线显示一个或多发的含气液平的空洞， 如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性 肺炎 二、病因及发病机制肺脓疡感染的病源学:发病途径吸入
8、性支气管堵塞菌血症/败血症（血源性）膈下或肝脓疡转移原发肺感染并脓腔形成免疫低下者（AIDS、慢性肉芽肿疾病）病原体多为厌氧菌、放线菌属混合病原菌葡萄球菌、链球菌大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫结核分枝杆菌、克雷伯杆菌、星形诺卡菌为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌二、病因及发病机制按感染途径，分为三 型：吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿n病程长短,分为:n急性肺脓肿n慢性肺脓肿（3个月 以上不愈合）二、病因及发病机制吸入性肺脓肿多见于有意识障碍，发生误吸的患者上呼吸道炎性分泌物增多病灶常为单发好发于右肺，上叶后段和下叶背段病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染二、病因及发病机制继发
9、性肺脓肿继发于某些肺内疾病支气管堵塞肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙病原菌多为混合病原菌1.发病机制肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特点 多发部位：好发于双肺边 缘部 致病菌：致病菌多为金黄 色葡萄球菌 有明显脓毒败血症表现血源性肺脓肿败血症细菌、脓 毒栓子、栓塞肺小 血管肺脓肿三、病理上叶后段下叶背段下叶后基底段肺脓疡好发部位三、病理肺脓疡好发部位上叶后段下叶背段下叶后基底段三、病理带化脓菌的污染物堵塞细支气管小血管细菌栓塞炎性区坏死、液化形成空腔（肺脓疡 ）经支气管排出肺部化脓性炎症脓腔消失，痊愈或 留少许纤维疤痕慢性肺脓疡治疗不当有效治疗
10、后四、临床表现 急性肺脓疡多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因先有寒战、高热等感染中毒症状后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰随着脓痰的排出，中毒症状减轻部分患者有不同程度的咯血体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及支 气管呼吸音慢性肺脓肿病程大于3-6月咳嗽、中到大量脓痰反复发热、咯血可见贫血、消瘦等慢性消耗表现可见杵状指四、临床表现血源性肺脓肿多有原发的化脓性病灶原发病灶所致畏寒、发热等症状数日或数周后出现咳嗽、咳痰痰量不多，咯血少见肺部体征常常阴性四、临床表现五、实验室检查 血常规白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高 痰液检查外观：脓性、臭、可夹血，静置后分层 痰培养：注意同时做需氧和
11、厌氧培养，标本迅速送 检 血培养主要用于血源性肺脓肿 取痰方法：咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰六、X线检查早期：渗出性病灶 典型胸片表现：肺部出现圆形透光区并存有液平 ，四周被浓密炎症浸润所环绕。X线检查21.吸入性肺脓肿早期 化脓性炎症阶段X线征象为大片浓 密度模糊炎性浸润阴影 ，边缘不清，分布在一 个或数个肺段早期:细支气管阻塞 ，小血管炎性栓 塞肺组织发炎 、化脓、坏死 形成肺脓肿。菌栓使局部组 织缺血，助长厌 氧菌感染病理肺脓肿形成后 大片浓密炎性 阴影中出现圆形透 亮区及液平面 消散期 脓肿周围炎症 渐吸收，脓腔缩小 而消失，最后残留 少许纤维条索阴影 。X线检查
12、3X线检查42. 慢性肺脓肿腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散 ，伴纤维组织显著增 生，并有不同程度的 肺叶收缩，胸膜增厚 ，健肺代偿性肺气肿 。3. 血源性肺脓肿多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔、气液平面X线检查5肺脓肿CT表现n对脓肿壁的显示较平片清晰n易于观察脓腔周围情况七、纤维支气管镜明确有无支气管管腔的堵塞及其病因病源学诊断治疗：冲洗，局部注入抗生素纤维支气管镜八、诊断典型症状畏寒、高热、咳 嗽、大量脓臭痰， 伴或不伴有咯血体征患侧湿罗音 或肺实变体 征胸片或胸部CT+九、鉴别诊断细菌性肺炎空洞型肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染九、鉴别诊断细菌性肺炎没有空腔形成没有大量
13、脓臭痰大 叶 性 肺 炎九、鉴别诊断空洞型肺结核继发感染慢性起病一般没有大量脓臭痰，当合并细菌感染时，可出现胸片示空洞壁较厚，一般无液平，周围炎性病变少，常伴有条索、斑点及结节灶或其他结核灶痰结核菌往往阳性浸 润 型 肺 结 核治疗前抗痨6个月后九、鉴别诊断支气管肺癌毒性症状常不明显脓痰量不多抗生素效果欠佳胸片示空洞为壁厚的偏心空洞，内壁凹凸不平，肺 门淋巴结可肿大纤支镜检查及胸部CT有助于鉴别诊断九、鉴别诊断肺囊肿继发感染无明显中毒症状胸片示空洞壁薄，感染控制后，呈现出光洁整齐的囊肿壁，和以往胸片比较易做出判断十、治疗抗生素抗菌充分引流痰液手 术 治 疗十、治疗抗生素首选青霉素青霉素过敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝 唑等效果不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素抗生素使用强调早期、足量和足疗程抗炎疗程宜持续8-12周，直到胸片上空洞和炎 症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。抗菌素治疗前治疗2周后40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰十、治疗痰液引流体位引流化痰药物雾化排痰纤支镜冲洗体位引流体位引流十、治疗手术切除指征肺脓疡病程超过3月，积极內科治疗不能减 小脓腔，或脓腔5cm估计不易闭合大咯血经内科治疗无效伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流及冲 洗疗效不佳者支气管阻塞限制了气道引流
