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1、运营业务操作风险及管控措施报告人：雷琳目录新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他案例新契约作业流程图示新契约作业包含下列环节：1、初审 2、扫描 3、录入 4、复核5、核保 6、问题件处理 7、投保体检 8、生存调查9、制单 10、回执系统回销 11、档案管理 12、收费交单初审扫描录入复核核保承保制单问题件处理体检次标准体承保生调延期/拒保保单递送回执回销收费一、初审环节的风险与管控措施（1/3）1、客户信息真实性审核风险。 初审是新契约业务审核的第一道关口，若不把好关，不仅影响未来的保单品质指 标（继续率），还可能隐藏纠纷
2、隐患及监管风险。 2、签名审核风险。 以死亡为保险责任的保险合同未经被保险人本人亲笔签名认可的，根据相关法律 ，合同至始无效。若不认真审核，存在合同纠纷隐患。3、人身保险新型产品风险提示语句审核风险。 投保人身险新型产品的，若非投保人本人亲笔抄录风险提示语句，则销售过程存 有瑕疵，隐藏合同纠纷隐患。此情况已成为当前公司同意客户全额协议解约 诉求的“硬伤”。 4、内勤人员代为填写“空白单”风险。 内勤人员代填投保单行为严重不合规，一是身份、角色越位，二是非现场代为填 写投保书，无法确认销售人员是否履行询问与告知的义务，书面填写的内容实质 上未经投、被保人认可，存在合同纠纷隐患。初审环节的主要风险
3、：针对初审环节的风险，采取以下管控措施：1、签署岗位责任书。 将保险法及相关管理制度的重要条例、运营人员行为准则等作为运营人员的 应知应会文件，与岗位责任书一道签署承诺书，加深运营服务人员对与工作直接 相关的重要法规的理解与认识。2、最大限度保证客户信息的真实性、准确性、完整性。 按照公司的规范性要求，认真审核客户信息的真实性、准确性和完整性，对于信 息缺失、错误的及时补充更正；对于存在虚假嫌疑的，及时通过电话与投保人确 认，并留痕（音频资料，初审意见栏注明等）。3、初审人员对客户的签名、投保人亲自书写风险提示语句审核负责。 初审时须比对投保人-被保险人-代理人（或银行柜员）的签字书写风格，判
4、断是否 存在代签（投保人或代理人、代理人的主管代签）、代抄录（代理人、代理人的 主管或银行柜员代抄）的情况，若疑似代签、代抄，须及时通过录音电话致电投 保人了解签单情况，并将核实结果记录在“初审提示”栏，若确系代签、代抄，则 退回投保单请客户重新填写。 4、严禁运营人员代填投保书。 作为运营工作者的管理条例，杜绝运营人员代为填写投保书的行为。一、初审环节的风险与管控措施（2/3）同一被保险人投保两单 投保书代签名其他人代抄风险提示语句【案例】代签名投保人代签二、保单回执管理环节的风险与管控措施（3/3）保单回执管理环节的主要风险：1、不及时送达保单风险。 业务人员不及时递送保单，除影响公司的服
5、务形象和市场竞争力外，在客户尚未 收到保险合同的情况下，电话中心按照监管的要求进行新契约电话回访（保单签 发后，个险第11天、经代第16天、银保手工单第31天抽档回访），可能导致客户及代理人的不满，甚至投诉（客户抱怨代理人迟送保单；代理人抱怨保单还没送 到客户手中就接到公司回访电话，影响其专业形象）。2、不及时回销保单回执风险。 业务人员送达保单、客户签收保单回执后，因自身的原因，不及时将保单回执交 回客服柜面进行系统回销，导致公司无法在监管规定的“保单犹豫期内”完成新契约回访工作，存在监管风险。3、保单回执代签名风险。 投保人未在“保单签收回执”上签名，等同于投保人至始未签收保单，意味着保单
6、犹豫期从未开始计算，投保人在任何时候（甚至出单后若干年）都可以申请契撤 ，存在合同纠纷隐患。二、保单回执管理环节的风险与管控措施（3/3）针对保单回执管理环节的风险，采取以下管控措施： 1、建立保单回执追踪管理机制。由分公司运营服务部每日提取未回销回执清单进行追踪，并以邮件形式进行提 示：个、银、经新契约业务从保单签发后5-10日（黄色）、10日以上（红色）进行预警，红色预警的要求机构逐单回复追踪情况。 （川分）2、加强对代签名等不良业务品质行为的处罚力度。 建议公司针对各业务条线的不良业务品质行为建立具有可操作性的处罚制度， 惩罚办法与当事人及各级管理者的利益或考核挂钩。各业务渠道现行品质管
7、理措施： 个险：长城保险营销员业务品质管理手册（2010），对诚实告知、诚实展业、诚实填写保险文件、诚实转交保险相关款项、诚信服务、诚信增员、诚信负责的工作守则、法律及诉讼等有详细的要求 。关键问题在于机构的执行及执行尺度的把握（办法中规定了“通报批评”、“经济处罚”、“解除代理合 同”三种处罚方式，但未分项对应，处罚尺度需人为把握）。 银保：以半年为考评周期，以扣分为处罚方式，扣满100分为销号的依据，半年后清零。经代：仅有对客服经理的品质管理办法，其中无品质管理内容。三、投保体检环节风险与管控措施（3/3）投保体检环节的主要风险：1、顶替体检风险。 顶替体检行为时有发生，此为严重的弄虚作假
8、行为，存在逆选择及道德风险的 可能，影响保单承保条件。2、体检结果不真实风险。 例如：同一份体检报告中，存在数个血液标本的送检时间，以及与报告时间不 吻合的情况；同一份检查报告中，下发体检函的时间、检查时间、报告时间不 合理等。3、体检费用管理风险。 体检费用与体检医院合作协议中附件所载的费用标准出入过大；体检费用支出 与投保体检的人数不匹配（对照体检清单核对费用支出的合理性）；体检费用 报销审核部严格等。【案例】同人、同次、同项目检查，不同结论核查结果：1、该单代理人与医院 医生较熟，首次检验 结果中有两项指标非 正常值，为能正常承 保，请熟悉的检验科 医生修改数值后重新 打印一份指标全部正
9、 常的化验单。2、体检中心工作人员 未仔细审核，将2份相 同项目的化验单均粘 帖在体检报告中。第一份报告粘帖在一页纸中 的第二份报告【案例】同一人，同一时期在两家医院所做的体检结果2011年11月25日由公司内勤陪同在 公司定点体检医院所做的体检结果2011年11月22日由代理公司内勤陪同，在非我公 司定点体检医院所做体检结果，核保人发现本次 体检报告中的心电图报告与另一客户的雷同，怀 疑顶替体检，要求前往本公司指定医院重新体检 。【案例】顶替体检他人顶替体检本人体检三、投保体检环节风险与管控措施（3/3）针对投保体检环节的风险，采取以下管控措施： 1、加强体检过程管理。 重视体检过程，加强过
10、程管理；明确陪检人员，明确陪检人的工作程序以及工作 职责。原则上，不得安排运营服务人员或代理公司指定内勤人员之外的其他人员 陪检。2、认真核人。 明确核人环节、核人方法及核人责任人，确保受检者为公司指定的客户。3、加强体检医院合作协议管理。 加强体检医院合作协议管理，各机构至少每年一次与合作医院确认体检项目收费 标准，若发生变化需就收费标准及时签订补充协议。4、严格体检费用审批。 严格体检费用审批流程，各二级机构医务管理岗为费用审批责任人，需对照合作 协议中所附体检费用标准进行审核，经运营经理复核签批后方可报销。四、银保通投保书回销环节风险与管控措施（3/3 ）银保通投保书回销环节的主要风险：
11、1、回销不及时风险。银保通投保书作为重控单证，公司对其领用和发放均有严格的管理制度，核保部 对银保通投保书回销频率的监测指标定义为“银保通投保书10日回销率”。作为重控单证，长时间不回销存在单证遗失的风险；银保通业务柜面出单后不及时回销 ，将影响客户后续业务办理服务（如办理保单借款、契撤、退保及其他保全服务 ）。2、回销前的审核风险。运营人员系统回销前是否认真审核？是否存在“鸳鸯单”情况（系统信息与实物投保书不符）？对于投保单信息与系统信息严重不符的，是否进行信息确认（留痕 ）及补充更正？若存在上述问题，则隐藏合同纠纷及监管风险。 审核要点包括：客户信息的完整性（填写不全）和真实性（重复电话、
12、大地址、 大邮编等）、准确性（投保书中保险计划是否与系统一致）；是否存在代签名、 代抄录嫌疑等。针对银保通投保书回销环节的风险，采取以下管控措施：1、建立有效的追踪管理机制对于出单后数日未回销的，采取分级别预警。比如：对于保单签发后第5天未回 销的进行提示，第7天（黄色）、第9天（红色）未回销的予以预警。运营部门以邮件形式通知机构运营服务人员及对应的业务部门协助追踪，红色预警的要 求逐单回复追踪结果。（川分）2、严格银保通投保书系统回销前审核工作认真对待银保通投保书系统回销前的审核工作，不流于形式、不走过场，对于 客户信 息填写不全、填写有误、疑似代签及代抄录的，一律退回业务部门，并 要求相关
13、渠道主管联系客户重新确认信息，补充更正后方可进行系统回销，必 要时由本地坐席进行电话核实（留痕）。四、银保通投保书回销环节风险与管控措施（3/3 ）目录新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他案例保全作业流程什么是保全？保全作业流程图示保全是指寿险公司为了维护人身保险合同的持续有效，根据合同条款的约定及客户的要求而提供的一系列服务。换言之，保全是围绕契约变 更、年金领取或满期金给付等服务项目而开展的工作。客户申请保全受理系统作业批单打印客户签收归档总部审核超权限 上报核保审核总部作业保全业务环节的风险与管控措施保全业务环节的风险
14、主要有：1、保全业务受理规范性风险。若受理人员不严格按照保全作业规则规范作业，申请资格人不符合要求、 受理资料不齐全或不符合保全作业规则的业务直接办理，存在合同纠纷隐患。【例1】丈夫为妻子投保寿险保单，身故受益人指定为他们的儿子。合同生效两年后，作 为投保人的丈夫自行前来保险公司，申请将身故受益人由“儿子”变更为投保人本人。问题：您同意受理变更申请吗？【例2】 销售保险时，因被保险人不在现场，由投保人代被保险人签名，保险公司承保出 单。被保险人知道真实情况后，认为保险合同非本人亲自签名会存在合同纠纷，需要前 往保险公司进行签名变更。 问题：谁有资格申请笔迹变更？规则：保全申请人资格 （一）受益
15、人变更、受益人资料变更的申请资格人为被保险人或征得被保险人同意的投保人； （二）被保险人资料变更的申请资格人为投保人或被保险人； （三）满期金、各种年金给付的申请资格人为生存受益人；疾病、伤残、医疗保险金、各项津贴的申 请资格人为被保险人或被保险人指定的其他人员； （四）签名变更的资格人为原签名资格人，包括投保人、被保险人和受益人； （七）个人保险凭证补发、个人保险凭证退保的申请资格人为被保险人； （八）其他保全项目申请资格人均为投保人。保全业务环节的风险与管控措施2、客户信息真实性风险。 受理保全业务时，若不严格审核申请人身份（确定申请资格人），不认真核对客 户身份证件（辨别证件的真伪、检查
16、证件是否过期、观察客户面容是否与身份证 件照片或信息相符等），或保全业务规则要求使用原件的使用复印件代替原件， 不严格审核保全申请书的签名是否与投保书签名一致等，存在所申办保全项目非 客户本意的风险，隐藏纠纷隐患。保全业务处理过程中需认真核对以下信息，必要时致电投保人进行核实： 对照投保书核对签名是否一致 对照投保书及既往服务信息核对客户信息是否一致（证件号码、地址、电话等） 退费类业务，退费金额转账账户（是否原账户，账户持有人等）3、操作性风险。 若保全作业人员工作不仔细，责任心不强，复核人员的复核工作流于形式，可能导 致保全变更内容非客户申请事项、客户信息录入错误等操作性风险。交叉复核须加盖业务 专用印章保全业务环节的风险与管控措施针对保全业务环节的风险，采取以下管控措施： 1、加强业务学习，熟练掌握业务规则。各机构运营服务部需反复组织员工学习专业知识（温故而知新），
