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1、中国后循环缺血的专 家共识 潞河医院 神经内科 张伟东n后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、 基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给 脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上 段脊髓。中国后循环缺血专家共识组制定 了后循环缺血共识，主要介绍后循环缺血 的认识、发病机制、危险因素以及临床表 现与诊断防治等。 一：后循环缺血的认识、定义和意 义 n后循环（posterior cerebral circulation）又称 椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和 大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑 、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓 。后循环缺血（posterior circulation ischem
2、ia,PCI）是常见的缺血性脑血管病， 约占缺血性卒中的20%。 1:对后循环缺血的认识历史 n上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（ trensient ischemic attack, TIA）患者有颅外段动脉 的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导 致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对 缺血状态，称为“颈动脉供血不足“（carotid insufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了“ 椎基底动脉供血不足“(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义， 临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉
3、严重 狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。 n随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前 循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血 不足”概念也不再被使用。 n然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍 被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/ 眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增 生当作VBI的重要原因，更有将VBI的概念泛化， 认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态 ”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清 、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响 了我国地医疗水平和健康服务。 2：对后循环缺血认识的提高 n80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医
4、学中心的 后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）和研究技术的发展， 对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要 病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质 增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制 是栓塞。（3）无论是临床表现或现有的影像学检查（ CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血 状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕 和眩晕的常见病因却并不是PCI。 n基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。 3：后循环缺血的定义和意义 nPCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动 脉系统缺血、后循
5、环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 n鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循 环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来 越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临 床操作。 n使用PCI概念并摈弃VBI概念，可以全面提高各级医院的相 关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、 神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识 ，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传 ，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。 二：后循环的发病机制和危险因素 n1：PCI的主要病因和发病机制是： n（1）动脉粥样硬化
6、是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包 括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉 夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。 n（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40。栓子主要来源于心脏 ，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅 内段和基底动脉远端。 n（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的 粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。 nPCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下 盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤 维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内
7、感染、自身免 疫性病等。 2：后循环缺血的危险因素 nPCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是 不可调节的因素和可调节的因素。不可调 节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景 、家族史、个人史等、可调节的因素有生 活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥 胖及多种血管性危险因素，后者包括高血 压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中 /TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝 状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药 等。 3：颈椎骨质增生不是后循环缺血的 主要原因 n以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环 缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头 晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传 统医学的模
8、式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要 原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈 椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为：（ 1）PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样 硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程 度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。n（2）病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好 发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。（3 ）在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因 骨赘引起的动脉侧方移位。（4）对1018例有各种 血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检 查，发现5有颈外段椎动脉受压；其中136例有 后循环
9、症状者中也仅9有受压；这136例中，28 例转头时出现症状，受压也只4例；882例没有症 状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状 者间的受压比率无差异。三：后循环缺血的临床表现和诊断 n1：后循环缺血的主要临床表现 n脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网 状上行激活系统和重要的上下行传导束在 其间通过。当血供障碍而出现神经功能损 害时，会出现各种不同但又相互重叠的临 床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻 板或固定的形式，临床识别较难。 nPCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻 木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或 吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horn
10、er综合症等。出 现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是 PCI的特征表现。 n常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底 动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉 梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构 音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）。 n目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如 NEMC-PCR中，407例患者中预后好者达79。 2：常被误认为是后循环缺血的临床 表现 n脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠 的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在NEMC-PCR（新
11、英格兰医学中心后循环缺血 登记 ）中，仅不到1的患者表现为单一的症状 或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头 昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等， 多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。 n在NEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴其他表 现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI 的常见表现 3：后循环缺血的评估和诊断 n详细的病史，体格检查和神经系统检查是 诊断的基础。特别仔细地了解病史，特别 是症状的发生、形式、持续时间、伴随症 状、演变过程和可能的诱发因素；要注意 了解各种可能的血管性危险因素；神经系 统检查时，要特别重视对脑神经（
12、视觉、 眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能） 和共济失调的检查。对以头晕/眩晕为主诉 者，一定要进行DixHallpike检查。 n对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要时 MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检 查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于排除血和不 能进行MRI检查的患者。n应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA） 、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多 普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变 。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经 颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动 脉颅
13、内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI 的诊断依据。n心电图、心动超声和心律检测是发现心脏 或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对 于不明原因、非高血压性PCI者重要。n颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选 或重要检查，主要用于鉴别诊断。 四：后循环缺血的治疗 n1：后循环缺血的急性治疗 n目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结 果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺 血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化 治疗模式。对起病3小时的合适患者可以开展静脉 rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治 疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓 治疗且无禁忌征者，应
14、予以阿司匹林100 300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的 治疗指南。 n2：后循环缺血的预防 n对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关 的防治指南。鉴于约40的后循环缺血病因为栓 塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行 抗栓治疗。 n单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡 格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术 、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的 疗效.除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则 不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。 n3：后循环缺血的宣教 n应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的 继续再教育，更新观念，更新观念，更新 知识，不再使用VBI概
15、念。 n应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实 现早发现、早诊断。 n应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建 立科学的预防观。 五：后循环缺血的临床研究 n应积极推动我国在PCI领域的临川研究，积 极推动建立国家性或地区性的登记系统的 数据库。 n应规范PCI的诊断标准和防治措施 n应重视患者血管危险因素的识别和干预， 注重血管病变的发现。 六：有关后循环缺血的几个重要认 识 n1：PCI包括TIA（即经典的VBI）和脑梗死。 n2：PCI的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不 是PCI的主要原因。 n3：头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现 ，单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。
16、n4：转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是 PCI。 n5：对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺 血一致。nDix-Hallpike试验阳性。n该试验具体操作时由测试者手持患者头部，帮助 患者由坐位迅速平卧，在保持上部躯体水平条件 下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发 作和旋转型眼震，通常持续2030 s，患者复原至 坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数 次后眩晕和眼震不再出现（易疲劳的）。病变侧别则根据Dix-Hallpike试验结果确定，即头偏向左 侧出现眼震时判断为左侧病变，反之为右侧病变 ，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。n治疗方法:n行Dix-Hallpike试验确诊后，静坐休息1020 min，其步骤 如下：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧 位并把头伸出台边，然后向患侧扭转45；头逐渐转正 ，继续向健侧偏斜45；将受试者头部连同身体一起向 健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135, 维持；恢复坐位，头前倾
