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1、林州中医院 郭华波肺性脑病（简称肺脑）是慢性肺心病最常见最 严重的并发症之一，由于呼吸功能衰竭导致缺 氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，神经症 候的一种综合征。其死亡率高，晚期死亡率高 达60%，在肺心病患者死亡原因中占首位。 酸中毒、缺氧、PaCO2增高导致脑血管扩张 ，脑充血，颅内压增高。 缺氧和酸中毒损伤血管内皮使脑血管通透性 增加导致间质性脑水肿。 缺氧使脑细胞ATP生成减少，影响Na+泵功 能，细胞内Na+、水增多，形成脑细胞水肿。 脑水肿使颅内压增高，压迫脑血管，加重脑缺 氧。 肺性脑病常见诱因：1急性上、下呼吸道感染 。2使用过量镇静剂。3肺心病使用高浓度吸氧 。4自发性气胸。肺
2、性脑病临床表现：（1）一般症状：常见于 肺性脑病早期，病人神志清醒、主诉头痛、头 昏、精神疲倦、记忆力减退、工作能力降低等 慢性肺功能不全的症状。（2）意识障碍：轻者 嗜睡、昏沉，重者昏迷。（3）精神症状：表现 为兴奋、烦躁不安、胡言乱语，忧郁，有的可 出现幻觉、妄想等。（4）神经症状：约30%左 右的人发生抽搐。（ 1、兴奋型 多由烦躁不安开始，呕吐腹胀 ，幻听幻视，言语杂乱，甚至狂叫乱动，抽 搐、肌颤、瞳孔改变、视乳头水肿，严重时 可发生痫样抽搐及偏瘫和病理反射征的出现 ，然后进入深昏迷； （2）、抑制型 先为表情淡漠，思睡，精 神萎靡等，逐渐进入嗜睡，浅昏迷，呼吸不 规则。当瞳孔改变时，
3、随之进入深昏迷； （3）、不定型 兴奋和抑制症状交替出现 ，最后进入深昏迷。 根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断 标准： 1慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰 竭，出现缺氧，二氧化碳潴留的临床表现。 2 具有意识障碍，神经精神症状或体征，临床 上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型（见慢 性肺原性心脏病诊疗常规）。 3动脉血气分 析PaO270mmHg并除外其 它原因引起的神经精神症状。也有为 PaO250mmHg (1)轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精 神异常或兴奋、多语，无神经系统异常体征 。 (2)中型：神志模糊或混浊、谵妄、躁 动、肌肉轻度抽搐或语无伦次，对各种刺激 反应迟钝，瞳孔对光反
4、射迟钝，尚无上消化 道出血或弥散性血管内凝血等并发症者。 (3)重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对 各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神 经体征，瞳孔扩大或缩小；可伴有上消化道 出血、弥散性血管内凝血或休克。 1脑动脉硬化症：两者均多见于老年人，脑 动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时 间动作反应迟钝，脑CT常有脑萎缩表现。 肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧 ，二氧化碳潴留后才产生神经精神症状。 2 感染中毒性脑病：神经系统的表现与感染 中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压 高，感染控制后，神经症状随之好转。 3 电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、 低氯血症，当电解质紊乱得以纠正后神
5、经症 状消失。去除诱因纠正电解质紊乱及酸碱失衡处理呼吸衰竭防止脑水肿1合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧 1-3升/分，氧浓度25-33%。 2积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生 常在多年慢性肺心病的基础上，此类病人几 乎均使用过多种抗生素，对抗生素耐药情况 多见，尽快做痰培养，寻找对病原菌敏感的 抗生素。如痰培养为金黄色葡萄球菌，应首 选万古霉素0.8-1.6g，每日一次静点，并监 测肾功能。如痰培养以G-杆菌为主，应选用 喹诺酮类药物或头孢三代抗生素。 3保持呼吸道通畅： （1） 支气管扩张剂： A 氨茶碱。 B 2激动剂：特布他林；沙丁 胺醇；丙卡特罗。 C 肾上腺皮质激素：激素 可降低
6、细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气 管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，注意霉菌感 染和激素 的副作用。2 化痰剂 氨溴索4.呼吸兴奋剂的应用：可兴奋呼吸中枢，增加通气量 ，使二氧化碳潴留状态得以改善。可拉明0.75g+5%葡 萄糖100ml静点，洛贝林100ml液体中3-9mg。使用24 小时无效时，呼吸兴奋剂应停止使用。 5机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正，应 考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有 创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效的措施。心力衰竭的处理：如存在有心功能不全应予处 理。 血管扩张剂的应用： （1） 硝酸甘油类： 硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml静点，可扩
7、张小静脉， 减轻心脏前负荷。 （2） 硝普 钠：25-50mg加入250-500ml液体持续避光 静点，如有注射泵条件 也可放在48ml液体 中，24小时持续静点（每小时进入2ml）， 可扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后 负荷。使用血管扩张剂时可使生理分流增加 ，故应在吸氧条件下使用。 （3） 钙离子 拮抗剂：心痛定5-10mg，每日三次，恬尔 心30mg，每日三次口 服。 （4） 苄胺唑 林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml静 点，扩张小动脉， 降低心脏后负荷。 利尿剂的应用：速尿，但使用利尿剂同时要注 意电解质与体液补充，以避免其副作用。 强心剂的应用：选用快速小剂量洋地黄制剂， 如西地兰0.2mg加入小壶，每日二次。应注意 在纠正电解质紊乱的基础上给药。亚低温治疗 消除脑水肿：可使用20%甘露醇125ml快速静 点，每日二次。但要注意使用脱水剂以后导致 的电解质紊乱和血液浓缩。 激素应用：可减轻脑水肿，用法同前。 脑保护剂：ATP、辅酶A 、纳洛酮 。营养支持疗法： 肺心病患者绝大多数因长 期缺氧，酸中毒，导致胃肠道功能减退，呼吸 肌营养不良，通气量不足，造成呼吸衰竭，并 发肺性脑病。为提高其呼吸功能，改善呼吸肌 疲劳，提高其机体免疫功能，应使用血浆 200ml/日，20%脂肪乳500ml/日，和复方氨基 酸250ml/日，白蛋白10-20g/日
