《尿石症修改版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿石症修改版（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、尿石症的诊断与治疗尿石症的诊断与治疗房县人民医院泌尿外科房县人民医院泌尿外科 孙学国孙学国泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因发病情况发病情况性别差异：男多于女（性别差异：男多于女（3:13:1）地区性：地区性： 南方多于北方南方多于北方好发部位：好发部位：上尿路上尿路多于多于下尿路下尿路复发率：复发率： 高高尿路结石的形成机制尿路结石的形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：结石病因：影响结石形成的因素：年龄、性别、种族、遗传、影响结石形成的因素：年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和职业。环境、饮食习惯和职业。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物身体
2、的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。的使用是结石形成的常见病因。结石形成发生机制结石形成发生机制过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化抑制因素缺欠抑制因素缺欠 尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。促进因素和基质形成促进因素和基质形成局部的病损局部的病损 细胞的损害在肾乳头部最为常见细胞的损害在肾乳头部最为常见上尿路结石病因上尿路结石病因
3、代谢性结石代谢性结石感染性结石感染性结石药物性结石药物性结石（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）特发性结石特发性结石常见引起尿石的代谢异常常见引起尿石的代谢异常 高钙尿症（高钙尿症（原发性甲状旁腺功能亢进、维生素原发性甲状旁腺功能亢进、维生素DD中毒、结节中毒、结节病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动综合征、特发性、饮食性）病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动综合征、特发性、饮食性） 高草酸尿症高草酸尿症 （原发性、肠源性、继发性）（原发性、肠源性、继发性） 高尿酸尿症高尿酸尿症（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍）（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍） 胱氨酸尿症胱氨酸尿症枸橼酸代谢异常枸橼
4、酸代谢异常感染性结石感染性结石细菌分解尿液中的尿素细菌分解尿液中的尿素氨氨尿液碱化尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石核心结石核心流行病学因素流行病学因素 年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右 饮食与结石：动物蛋白、蔗糖、纤维素、乳制品 饮水、高温环境及活动尿液因素尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿尿pHpH值改变：酸性尿值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石尿酸结石、胱氨酸结石碱性尿碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类
5、、有机物浓度尿量减少：盐类、有机物浓度尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁 、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素解剖结构异常尿路梗阻尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成尿石易形成尿路感染尿路感染基质增加，晶体粘附基质增加，晶体粘附感染性磷酸镁铵结石形成条件：感染性磷酸镁铵结石形成条件：pH7.2 pH7.2 氨存在氨存在感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色草酸钙
6、结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，色或棕色，X X线片中分层，形成线片中分层，形成鹿角鹿角 形结石形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X X光片光片不显示不显示上尿路结石上尿路结石临床表现临床表现 主要表现：主要表现：与活动有关的血尿和疼痛（钝与活动有关的血尿和疼痛（钝 痛和绞痛）痛和绞痛）其程度与结石部位、大小、活动及其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关有无并发症有关结石越小症状越明显结石越小症状越明
7、显疼痛特点疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛UPJUPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）与梗阻部位有关）无疼痛无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛血尿血尿（损伤粘膜）（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见肉眼血尿，更为常见结石合并感染结石合并感染尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤发热、寒颤结石引起上尿路完全梗阻结石引
8、起上尿路完全梗阻 无尿无尿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史病史与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿实验室检查实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养尿细菌培养2424小时尿定量分析：测定尿总量、小时尿定量分析：测定尿总量、 钙、磷、镁、尿酸、草酸、钙、磷、镁、尿酸、草酸、PHPH等等肾功能检查肾功能检查KUBKUB平片：平片：90%X线阳性显影，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量，并且能够初步提示结石的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸结石。单纯尿酸结石和黄嘌吟结石不显影。IVUIVU：梗阻情况、分肾
9、功能、肾形态改变、 有无畸形，确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别钙化灶。B B超：初诊或补充检查（超：初诊或补充检查（X X线阴性结石）线阴性结石）CTCT平扫平扫+ +增强增强+CTU+CTU：可以准确判断结石的有无、：可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况大小、多少、部位及梗阻、积水情况MRUMRU：可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇。、严重肾功能损害、儿童和孕妇。影像学诊断影像学诊断输尿管肾镜检查输尿管肾镜检查以上检查无法明确诊断，作此检查明以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并
10、同时进行治疗确诊断并同时进行治疗鉴别诊断鉴别诊断胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症急性阑尾炎急性阑尾炎卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转治治 疗疗依据下列情况选择治疗方案：依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位结石大小、数目、部位肾功能和全身情况肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度有无梗阻、感染及其程度( (一）一）保守治疗保守治疗适应症：适应症：结石结石0.60.6cmcm，光滑，无梗阻及感染光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石纯尿酸及胱氨酸结石方方 法法观察：尿石有无排出观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量大量饮水：保持每天尿量20002000ml
11、ml以上以上强调睡前及半夜饮水强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：控制感染：敏感抗菌素敏感抗菌素调节尿调节尿pHpH值：值：枸橼酸钾、重碳酸钠枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液碱化尿液预预防和治疗尿酸和防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时胱氨酸结石（预防时 pHpH 值：值：6.56.5；治疗时；治疗时pHpH值：值：7 7 7.5 7.5）氯化铵氯化铵酸花尿液酸花尿液防止感染性结石防止感染性结石肾绞痛治疗：肾绞痛治疗：镇痛、
12、解痉镇痛、解痉中西医结合治疗：中西医结合治疗：中药排石中药排石纯尿酸结石：纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇口服别嘌呤醇感染性结石感染性结石控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入限制磷酸摄入胱氨酸结石胱氨酸结石碱化尿液至碱化尿液至pH7.8pH7.8( (二）二）体外冲击波碎石体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)X X线、线、B B定位定位适用证：肾结石适用证：肾结石（1
13、1）直径直径10mm10mm的肾盂结石或肾上、中盏结石。的肾盂结石或肾上、中盏结石。（2 2）直径）直径10mm10mm，但，但20mm20mm，且，且CTCT值值10001000（3 3）对于小于）对于小于10mm10mm肾下盏可以首选肾下盏可以首选ESWLESWL。（4 4）直径）直径20mm20mm，但，但30mm30mm，或表面积，或表面积500mm2500mm2的部分鹿角形结石。的部分鹿角形结石。n n输尿管结石输尿管结石n n（1 1）直径）直径10mm10mm上段结石首选上段结石首选ESWLESWL，直径，直径10mm10mm上段结上段结 石可选石可选ESWLESWL、URSUR
14、S或或PNLPNL。n n（2 2）直径）直径10mm10mm中、下段结石可选中、下段结石可选ESWLESWL或或URSURS；直径；直径 10mm10mm中、下段结石首选择中、下段结石首选择URSURS。n n膀胱结石膀胱结石n n成人膀胱结石直径成人膀胱结石直径30mm30mm；或患者拒绝手术；或存在手术；或患者拒绝手术；或存在手术 高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者非开放手术治疗非开放手术治疗经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（1 1）适用）适用2.2.0cm0cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以
15、粉碎及治疗失败的结石结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石（2 2）输尿管上段腰）输尿管上段腰4 4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径1.5cm1.5cm结结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWLESWL无效或输尿管置无效或输尿管置 镜失败的输尿管结石。镜失败的输尿管结石。（3 3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、 肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻 或狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾或狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾输尿管镜下碎石输尿管镜下碎石输尿管镜下取石或碎石术：输尿管镜下取石或碎石术：软镜适用于：肾结石（软镜适用于：肾结石（20mm20mm ）和肾盏憩）和肾盏憩 室内结石，及输尿管上段结石。室内结石，及输尿管上段结石。硬镜适用于：中、下段输尿管结石硬镜适用于：中、下段输尿管结石ESWLESWL术后术后 “ “石街石街” ”腹腔镜下输尿管切开取石适应症：腹腔镜下输尿管切开
