甲状腺疾病

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1、甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要掌握甲状腺解剖的重要性掌握甲状腺解剖的重要性n n甲状腺疾病是临床常见病甲状腺疾病是临床常见病n n很多甲状腺疾病需要手术治疗很多甲状腺疾病需要手术治疗n n甲状腺具有重要的生理功能甲状腺具有重要的生理功能n n甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的 并发症发生率，需引起足够重视并发症发生率，需引起足够重视石家庄医高专外科教研室 赵栋Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯尔尼大学 外科教授,开展甲 状腺外科发展的 先驱。获得1909年诺贝 尔医学生理学奖石家庄医高专外科教研室 赵栋

2、甲 状 腺甲状腺正面图呈呈H H形形 左右两叶左右两叶+ +峡部峡部+ +锥状叶（锥状叶（70%70%）甲状腺形态甲状腺形态甲状腺位置甲状腺位置n n甲状软骨下方，气管甲状软骨下方，气管 两侧两侧n n上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点n n下极平第六气管软骨下极平第六气管软骨n n正常甲状腺重量正常甲状腺重量3030g g n n甲状腺肿大指其体积甲状腺肿大指其体积 超过正常超过正常1 1倍倍甲状腺位置异常甲状腺位置异常n n舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果n n胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易 恶变主张早期手术切

3、除恶变主张早期手术切除意义甲状腺的被膜甲状腺的被膜n n外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋 膜。膜。n n内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。甲状腺的手术层次甲状腺的手术层次n n两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内 有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应 在此间隙内进行。在此间隙内进行。意义甲状腺的固定甲状腺的固定n n借外层被膜固定于气借外层被膜固定于气 管和环状软骨上。管和环状软骨上。n n借左、右两叶上极内借左、右两叶上极内 侧的甲状腺悬韧带悬

4、侧的甲状腺悬韧带悬 吊于环状软骨上。吊于环状软骨上。n n病人吞咽时甲状腺随病人吞咽时甲状腺随 咽部运动而上、下移咽部运动而上、下移 动，临床上可鉴别颈动，临床上可鉴别颈 部肿块是否与甲状腺部肿块是否与甲状腺 有关。有关。甲状腺的血供甲状腺的血供n甲状腺的动脉：甲状腺上动脉发自颈外动脉。甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合n甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉。甲状腺下静脉汇入无名静脉。石家庄医高专外科教研室 赵栋甲状腺上动、静脉甲状腺中静脉甲状腺下动脉甲状腺下静脉意义意义n n甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及

5、震颤，闻及血管杂音震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征甲亢的重要体征n n甲状腺血流丰富，手术时应确切止血甲状腺血流丰富，手术时应确切止血n n甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤甲状腺上动脉与喉上神经甲状腺上动脉与喉上神经n n喉上神经来自迷走神经，分内支、外支喉上神经来自迷走神经，分内支、外支n n内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出 现饮水呛咳。现饮水呛咳。n n外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支 配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，配环甲肌，使

6、声带紧张，损伤后引起声带松弛， 音调降低。音调降低。预防喉上神经损伤预防喉上神经损伤意义紧贴甲状腺紧贴甲状腺 上极结扎、上极结扎、 切断甲状腺切断甲状腺 上动、静脉上动、静脉甲状腺下动脉与喉返神经甲状腺下动脉与喉返神经n n喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉 弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺 背面的气管食管沟内。背面的气管食管沟内。n n喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下 极的后方有复杂的交叉关系。极的后方有复杂的交叉关系。n n喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，喉返神经支配除

7、环甲肌以外的所有喉肌， 一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起 失音或严重的呼吸困难。失音或严重的呼吸困难。预防喉返神经损伤预防喉返神经损伤n n如要结扎甲状腺下动如要结扎甲状腺下动 脉，要尽量离开腺体脉，要尽量离开腺体 背面，靠近颈总动脉背面，靠近颈总动脉 结扎其主干。结扎其主干。n n预先解剖出喉返神经预先解剖出喉返神经 。石家庄医高专外科教研室 赵栋喉上神经迷走神经喉返神经甲状旁腺甲状旁腺n紧密附着在左右两叶 甲状腺背面的内侧。n上下两对，共四个。 外观呈黄、红或棕红 色，腺体扁平、卵圆 形、质软。n分泌甲状旁腺素（ PTH），调节体内钙 的代谢并维持钙

8、和磷 的平衡。n甲状旁腺损伤可引起 低钙性抽搐。预防甲状旁腺损伤预防甲状旁腺损伤n n切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的 完整。完整。n n切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状 旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳 突肌中。突肌中。意义甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌合成、贮存、分泌 甲状腺素甲状腺素增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。下丘脑（TRH）垂体TSH 甲状腺 （T3 T4）甲状腺激素分泌量增

9、加时，反馈抑制垂体 TSH分泌的同时，也 对下丘脑释放的TRH 有对抗作用。反之，将呈现促进释 放作用的反馈现象。下丘脑垂体甲状腺轴甲状腺的调节体系甲状腺的调节体系n n临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺 的功能状态；的功能状态；n n甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起 关键作用，抑制此酶活性的药物用于治疗关键作用，抑制此酶活性的药物用于治疗 甲亢。如：硫氧嘧啶甲亢。如：硫氧嘧啶意义意义甲状腺检查法甲状腺检查法n n（一）甲状腺功能检查法（一）甲状腺功能检查法n n（二）形态学检查法（二）形态学检查法n n1 1 颈部

10、物理检查颈部物理检查n n2 2 超声波检查超声波检查n n3 3 甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描n n4 4 颈部颈部X X线线n n5 5 CTCT甲状腺疾病甲状腺疾病n n（一）甲状腺功能亢进症（一）甲状腺功能亢进症n n（二）结节性甲状腺肿（二）结节性甲状腺肿n n（三）甲状腺肿瘤（良性及恶性）（三）甲状腺肿瘤（良性及恶性）n n（四）甲状腺炎症（四）甲状腺炎症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n n（1 1）原发性甲亢：）原发性甲亢：GravesGraves 病，突眼性甲病，突眼性甲 状腺肿状腺肿 or or 毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿n n（2 2）

11、继发性甲亢：继发性甲亢：PlummerPlummer s s 病病n n（3 3） 高功能腺瘤高功能腺瘤n n（1 1）腺体本身）腺体本身n n（2 2）植物神经系统）植物神经系统n n（3 3）循环系统）循环系统n n（4 4）眼征）眼征n n（5 5）基础代谢）基础代谢临床表现临床表现典型的临床表现甲状腺肿大、性情急燥、容易激动、怕热、多汗、皮肤潮红、食欲亢进、体重减轻、疲乏无力、心率加快、或有突眼。诊断诊断n n（1 1） 基础代谢率测定。基础代谢率测定。n n（2 2）甲状腺吸碘率测定。）甲状腺吸碘率测定。n n（3 3）血清）血清T3T3、T4T4含量测定。含量测定。外科手术适应症外

12、科手术适应症A A 经药物系统治疗半年以上无效者。经药物系统治疗半年以上无效者。B B 药物治疗控制后复发。药物治疗控制后复发。C C 腺体较大出现压迫症状者。腺体较大出现压迫症状者。D D 中度以上原发甲亢。中度以上原发甲亢。E E 继发甲亢继发甲亢F F 合并早、中期妊娠（合并早、中期妊娠（4-64-6个月）者。个月）者。G G 怀疑合并甲状腺癌者。怀疑合并甲状腺癌者。术前准备术前准备n复方碘剂（lugol氏液） ：抑制蛋白水解酶，减 少甲状腺球蛋白的分解 ，减少甲状腺素的释放 。n服法： 增量法：3滴Tid开始 ，每日增加1滴，至16滴 。恒量法：10滴Tid。4 -5滴Tid。 手术时

13、机手术时机：症状缓解、心率小于症状缓解、心率小于9090次、基础代次、基础代 谢率在谢率在2020以下以下。手术切除范围：手术切除范围：（a a） 双叶甲状腺大部切除术。双叶甲状腺大部切除术。（b b）一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切+ +对侧大部切除。对侧大部切除。切除要求：切除要求：切除甲状腺组织的切除甲状腺组织的8080%-90%-90%。甲状腺手术甲状腺手术The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Subtotal Thyroide

14、ctomySubtotal ThyroidectomyUpper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained b

15、y dividing the strap muscles transversely. Subtotal ThyroidectomySubtotal ThyroidectomyThe thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid. Subtotal ThyroidectomySubtotal ThyroidectomyThe superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients. Subtotal ThyroidectomySubt