医管科政策讲解

《医管科政策讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医管科政策讲解（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、医管科政策讲解医管科政策讲解一、门诊就医（一、门诊就医（4 4项）项） n n1 1、普通门诊：、普通门诊：n n1 1）就诊程序：挂号）就诊程序：挂号-门诊医师根据病情门诊医师根据病情 开具复式专用处方或检查、化验单开具复式专用处方或检查、化验单 -交交 费（刷卡）费（刷卡）-检查、化验取药施治检查、化验取药施治n n2 2）费用结算：费用由个人帐户支付，个人）费用结算：费用由个人帐户支付，个人 帐户不足支付的用现金支付。帐户不足支付的用现金支付。2 2、门诊特殊检查、特殊治疗项目：、门诊特殊检查、特殊治疗项目：n n1) 111) 11种特检、特治项目种特检、特治项目n n计算机体层摄影（

2、计算机体层摄影（CTCT）和单光子发射电子计算机扫描（）和单光子发射电子计算机扫描（SPECTSPECT）n n核磁共振显影（核磁共振显影（MRIMRI）n n心脏彩色心脏彩色B B超超n n经颅彩色多普勒血管检查（经颅彩色多普勒血管检查（TCDTCD）n n电子胃镜电子胃镜n n结肠镜结肠镜n n动态心电图动态心电图n n高压氧舱高压氧舱n n体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石n n体外射频治疗前列腺肥大体外射频治疗前列腺肥大n n宫腔镜检查宫腔镜检查n n2 2）就诊审批程序：挂号）就诊审批程序：挂号-到科室，医师根据病情开具到科室，医师根据病情开具门诊特殊病

3、种、特殊检查门诊特殊病种、特殊检查 （治疗）项目审批表（治疗）项目审批表（101101表）表）-医院医保办审批盖章医院医保办审批盖章-交费（刷卡）交费（刷卡）-即即 可进行检查治疗：可进行检查治疗：n n3 3）费用结算：门诊特殊检查、特殊治疗十个项目个人用医疗保险卡或现金支付）费用结算：门诊特殊检查、特殊治疗十个项目个人用医疗保险卡或现金支付 30%30%的费用，其余的费用，其余70%70%在定点医院挂帐，由统筹基金支付。在定点医院挂帐，由统筹基金支付。3 3、门诊慢性病、门诊慢性病n n1 1）申报）申报n n2 2）鉴定）鉴定n n3 3）报销）报销4 4、门诊特殊病种免疫抑制剂、门诊特

4、殊病种免疫抑制剂n n1 1）器官移植术后服用抗排药）器官移植术后服用抗排药n n2 2）血液透析、腹膜透析）血液透析、腹膜透析n n3 3）恶性肿瘤放化疗）恶性肿瘤放化疗二、住院就医二、住院就医n n1 1、就医程序：门诊医师开具住院证、就医程序：门诊医师开具住院证-持持 专用病历、医保卡或社保卡、住院证到定专用病历、医保卡或社保卡、住院证到定 点医院医保办审核登记点医院医保办审核登记-住院处办理挂帐住院处办理挂帐 手续交付押金手续交付押金-住院治疗住院治疗-达到出院指达到出院指 征后（且出院诊断符合病种目录）征后（且出院诊断符合病种目录）-住院住院 处结算，交付个人自付部分费用即可出院处结

5、算，交付个人自付部分费用即可出院 。n n2 2、费用结算：患者出院时需支付以下几部、费用结算：患者出院时需支付以下几部 分费用：起付标准以下的费用；部分特殊分费用：起付标准以下的费用；部分特殊 检查、治疗及一次性医用材料个人需自付检查、治疗及一次性医用材料个人需自付 的费用；起付标准以上、封顶线的费用；起付标准以上、封顶线(40(40万万) )以以 下，应由个人自付的费用；超出基本医疗下，应由个人自付的费用；超出基本医疗 保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准 及及药品目录药品目录外药品用药的费用。其余外药品用药的费用。其余 应由统筹基金支付的医疗费用在定点

6、医院应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院 挂帐。挂帐。三、驻外人员住院报销政策三、驻外人员住院报销政策n n1 1、驻外人员范围：、驻外人员范围：n n临时赴外人员：因公出差和赴外地探亲的临时赴外人员：因公出差和赴外地探亲的 参保职工，患急诊或慢性病急性发作在市参保职工，患急诊或慢性病急性发作在市 外医院就诊外医院就诊n n长期驻外人员：退休、退职人员以及提前长期驻外人员：退休、退职人员以及提前 退养、内退、回原籍或异地安置人员和长退养、内退、回原籍或异地安置人员和长 期在外地工作、流动作业、学习、探亲连期在外地工作、流动作业、学习、探亲连 续时间超过一年以上的人员。（不含各类续时间超过一年以

7、上的人员。（不含各类 性质出国、出境人员）性质出国、出境人员）n n2 2、报销医疗费用提供资料：病案首页，长、报销医疗费用提供资料：病案首页，长 期、临时医嘱（复印件）、住院费用分解期、临时医嘱（复印件）、住院费用分解 单、住院票据、所住医院级别证明、本人单、住院票据、所住医院级别证明、本人 情况说明材料，医保本情况说明材料，医保本n n3 3、报销医疗费用提供资料寄给你们的医保、报销医疗费用提供资料寄给你们的医保 经办人，统一报市医疗保险经办机构。市经办人，统一报市医疗保险经办机构。市 医疗保险经办机构根据患者病情，按照该医疗保险经办机构根据患者病情，按照该 病种在西安市的政策给予报销。病

8、种在西安市的政策给予报销。一城镇职工基本医疗保险一城镇职工基本医疗保险参加基本医疗保险的城镇职参加基本医疗保险的城镇职 工在一个自然年度内，因病而产工在一个自然年度内，因病而产 生的符合医保政策范围内的医疗生的符合医保政策范围内的医疗 费用，可由统筹基金累计支付至费用，可由统筹基金累计支付至 5 5万元。万元。二二、城镇职工大额医疗补助城镇职工大额医疗补助凡按凡按西安市城镇职工基本西安市城镇职工基本 医疗保险暂行办法医疗保险暂行办法的规定，参加的规定，参加 了基本医疗保险的单位和个人（含了基本医疗保险的单位和个人（含 退休人员），必须同时参加西安市退休人员），必须同时参加西安市 城镇职工大额医

9、疗补助。职工医疗城镇职工大额医疗补助。职工医疗 费用超出年度基本医疗保险统筹基费用超出年度基本医疗保险统筹基 金支付最高限额后，启动城镇职工金支付最高限额后，启动城镇职工 大额医疗补助，最高支付限额为大额医疗补助，最高支付限额为 4040万元（万元（5 5万万-40-40万）。万）。第二部分第二部分 待待 遇遇 享享 受受城镇职工医保待遇享受包城镇职工医保待遇享受包 含门诊和住院待遇享受两方面含门诊和住院待遇享受两方面 内容。内容。一、门诊待遇享受一、门诊待遇享受1 1、门诊治疗三个特殊病种：恶性肿瘤、门诊治疗三个特殊病种：恶性肿瘤 放化疗、器官移植术后服用抗排异放化疗、器官移植术后服用抗排异

10、药、血液透析药、血液透析（或腹膜透析）。（或腹膜透析）。 2 2、门诊治疗、门诊治疗1717种慢性病：冠心病、糖种慢性病：冠心病、糖 尿病、慢性肾小球肾炎、高血压病尿病、慢性肾小球肾炎、高血压病期、高血压病期、高血压病期、帕金森综合症、期、帕金森综合症、脑血管病恢复期、红斑狼疮、多耐药肺脑血管病恢复期、红斑狼疮、多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、精神疾病、结核、慢性活动性肝炎、精神疾病、肺心病、肝硬化失代偿期、血友病、肺心病、肝硬化失代偿期、血友病、恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期、白血病、慢性再生障、白血病、慢性再生障碍性贫血、。碍性贫血、。 3 3、门诊、门诊1111项特检特治：项特检特治：CTCT和

11、和SPECTSPECT、核磁共振显影、心脏彩色核磁共振显影、心脏彩色B B超、经颅超、经颅多普勒多普勒(TCD)(TCD)、电子胃镜、结肠镜、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌尿尿或胆道碎石或胆道碎石、体外射频治疗前腺。、体外射频治疗前腺。4 4、门诊紧急抢救：、门诊紧急抢救：病种范围（病种范围（P85P85）包包括凡昏迷、严重休克、大出血、毒、括凡昏迷、严重休克、大出血、毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性胸、严重呼吸困难、自发性或损伤性胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、血气胸、喉梗

12、塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。上述门诊抢救，视为一次住改变者。上述门诊抢救，视为一次住院，按住院费用的结算办法进行算。院，按住院费用的结算办法进行算。二、住院待遇享受二、住院待遇享受凡参保职工所患疾病属凡参保职工所患疾病属西安市西安市 城镇职工基本医疗保险住院病种目录城镇职工基本医疗保险住院病种目录 范围内，在西安市定点医疗机构住范围内，在西安市定点医疗机构住 院时均可采取挂账方式，出院时只负院时均可采取挂

13、账方式，出院时只负 担由患者本人自负的医疗费，其余由担由患者本人自负的医疗费，其余由 统筹基金支付的费用由医疗保险经办统筹基金支付的费用由医疗保险经办 机构与定点医疗机构结算。病种判断机构与定点医疗机构结算。病种判断 以病案首页出院第一诊断为准。以病案首页出院第一诊断为准。四、城镇职工住院统筹四、城镇职工住院统筹 基金起付标准基金起付标准根据市人社发根据市人社发20112011129129号文件号文件 内容，在一个自然年度内，参保职工在内容，在一个自然年度内，参保职工在 定点医疗机构的住院医疗费用起付标准定点医疗机构的住院医疗费用起付标准 如下：如下：在一个自然年度内第四次及以上住在一个自然年

14、度内第四次及以上住 院的，不再设置起付标准。院的，不再设置起付标准。医院级别医院级别起付标准（元）起付标准（元）第一次住院第一次住院第二次住院第二次住院第三次住院第三次住院三级特等三级特等950950800800550550三级三级800800550550350350二级二级500500300300150150一级一级300300200200100100社区卫生服社区卫生服 务机构务机构2002001001005050五、住院医疗费用个人支五、住院医疗费用个人支 付比例付比例起付标准以上至起付标准以上至1 1万元：在职职工在万元：在职职工在 三级、二级、一级医院和社区卫生服务三级、二级、一级医

15、院和社区卫生服务 中心发生的住院费用个人支付比例分别中心发生的住院费用个人支付比例分别 为为15%15%、12%12%、10%10%和和8%8%（社区卫生服（社区卫生服 务中心单次住院医疗费用应控制在务中心单次住院医疗费用应控制在1 1万元万元 以内）；以内）；1 1万元以上至统筹基金最高支付万元以上至统筹基金最高支付 限额：在职职工在三级、二级、一级医限额：在职职工在三级、二级、一级医 院发生的住院费用个人支付比例分别为院发生的住院费用个人支付比例分别为 11%11%、8%8%和和6%6%；退休（职）人员个人；退休（职）人员个人 支付比例按在职职工相应标准降低支付比例按在职职工相应标准降低3

16、%3%执执 行。行。住院费用档住院费用档 次次 医院级别医院级别起付标准以上起付标准以上 至至1 1万元万元1 1万元以上至万元以上至 最高支付限额最高支付限额在在 职职 职职 工工三级医院三级医院15%15%11%11% 二级医院二级医院12%12%8%8%一级医院一级医院10%10%6%6%社区卫生服务中心社区卫生服务中心8%8%/ /退退 休休 人人 员员三级医院三级医院12%12%8%8%二级医院二级医院9%9%5%5%一级医院一级医院7%7%3%3%社区卫生服务中心社区卫生服务中心5%5%/ /六、门诊慢性病病种及补六、门诊慢性病病种及补助最高限额助最高限额根据市人社发根据市人社发201420147474号文件内号文件内 容，将多耐药肺结核容，将多耐药肺结核、慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 、慢性再生障