脑出血的治疗策略

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1、脑出血的治疗策略脑出血的治疗策略 1前 言l本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血Primary Intracerebral Hemorrhage (ICH) l与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。l1999年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。 Stroke. 1999;30:905-915.l国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（主要ICVD)l2005发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果 2前 言1999 AHA ICH指南仅引用了4篇RTC研究l意大利血浆稀释疗法VS最佳

2、疗法：Lancet. 1988;1:318321l香港甘油VS安慰剂：Stroke. 1992;23:967971；l2篇地塞米松VS安慰剂：N Engl J Med. 1987; 316:1229 1233； Stroke. 1973; 4:541546.近年：新 ICH RTC研究结果；本讲座在原有指南基础上结合新观点、新循证医学证据，阐述脑出血的治疗策略31 院前处理l任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至：有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。l同时收集以下信息

3、：症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手术或外伤历史 41 院前处理l监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。l吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物l昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。l对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。l通知急诊室作好进一步抢救准备。 52 急诊处理l直接到急诊室的患者，同院前处理l立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血液 生化，必要时心肌酶谱检测。l吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气管 插官，必要时辅助呼吸 l尿

4、潴留：导尿；昏迷病人建议常规导尿。l烦躁不安：适当镇静。l昏迷患者可予以冰帽。 62 急诊处理l对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为ICH的患者，有条件者均应立即进行CT扫描检查，以明确诊断，并和其他卒中鉴别。l对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及MRA，或DSA明确病因诊断。lCT具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。7附：CT-MR诊断脑出血的比较 HEME研究l传统MR序列对出血的敏感性不如CT，但 lMR新技术，特别是T2

5、*-梯度回波（GRE）HEMA：The Hemorrhage Early MRI Evaluationl2000年10月至2003年2月，UCLA 23:967；对照组 治疗组样本量109例 107例干预 盐水（安慰剂） 10甘油盐水6个月死亡率 34 33SSS改善 11.55 +/- 15.6 8.35 +/- 16.9 BI改善率 13.95 +/- 23.3 10.72 +/- 24.7 GCS改善1.16 +/- 1.70.81 +/- 1.7 254.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖lRCT（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后lCochrane系统评价：Righetti

6、E,et al. Glycerol for acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 10个随机对照研究，包括脑梗死和ICH治疗组482例，对照组463例死亡率：ICH无差异；梗死可能有效其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油 果糖264.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖lRCT（香港，双盲）甘油果糖不改善ICH预后lCochrane系统评价：无证据支持使用lAHA指南：未推荐使用l中国脑血管病指南：可以使用。l2005年11月世界神经病学

7、大会脑出血专题会专家演讲意见：不推荐使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NYl小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低ICP肯定，但临床研究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但 紧急情况应该首选甘露醇。274.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水l高渗盐水(hypertonic saline, HTS) 284.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水l最初用于低血容量抢救l国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，HTS较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近： Battison C,

8、et al. Crit Care Med. 2005, 33(1):196-202; 257-258：前瞻随机对照 预研究，英国爱丁堡， 9例脑外伤后颅内高压，甘露醇 VS 7.5%盐水 100ml (等克分子量): 降低ICP更好，持续时间更长 294.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2005，25(7):485-489 40例大脑半球胶质瘤，3高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学Cooper DJ, et al. JAMA, 2004, 291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，GCS 70 mmHg (

9、有ICP监护者)l手术后MBP 230mmHg, 或 DBP140mmHg （2次测量间隔5分钟）: 降压，静脉滴硝普钠lSBP 180230，DBP 105140，或MBP130（2次间隔20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注lSBP60mmHg的II级证据来自脑外伤病人。l理想的降压药：安全、短效、点滴、可靠剂效关系： 拉贝 洛尔（硫氨苄心定）、爱司洛尔、尼卡地平；l尽量避免硝普钠： 同时 ICP，MAP， 脑灌注压41Slide from Mayer SA, WCN 2005425 血压的调控新观点、新研究lPWI、SPECT、PET：血肿周围存在一过性低灌注l但：血肿

10、周围是否存在缺血？可能不是缺血！ Butcher KS, et al. Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived. Stroke. 2004; 35:1879-1885lMTT延长lrCBFl但：rCBV不下降 43血肿周围存在低灌注，与血肿大小相关Slide from Davis S, WCN 200544血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高 （脑缺血时降低），提示水肿。45血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（与 缺血卒中相反），提示水肿，且与水肿程度相关。Slid

11、e reedited from Davis S, WCN 2005465 血压的调控新观点、新研究l血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血的其他研究证据18FMISO PET：无缺血证据 Hirano et al. Neurology. 1999其他MRADC研究：发现大多数血肿周围ADC增高，但是仍有少数病人ADC降低，符合缺血改变l提示：不能排除少数病人仍然存在血肿周围的缺血改变， 特别是ICP增高者；发现ADC降低提示预后不良l大多数病人不存在缺血：支持临床降低血压的安全性，提 供进一步研究的理论依据。 475 血压的调控新观点、新研究WCN 2005 有关报道（悉尼，2005年11月）lS

12、uarez等：回顾性研究，114例高血压ICH，降压40、20 mmHg 及 不降压 之间 的 临床恶化率无明显差异。l董强：前瞻性研究急性卒中患者（缺血53例，出血38例）SBP160mmHg是近期和远期预后不良的预测因素，而ICH患者 MAP 增高 是 21天及3个月预后不良的因素。l德国Diener研究小组：与董强等结果类似。提示：降压不一定有害，可能有益！INTERACTINTERACT485 血压的调控进行中的研究 lINTERACT（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial）l国际多中

13、心（50个卒中中心，中国、美国、澳大利亚）开放前瞻随机研究l2005-9启动，预计1年半结束。上海北京两个中心l评价高血压脑出血患者降血压的治疗效果，将轻中度收缩 压增高患者（150-220mmHg）的血压在1小时内降至140 mmHg以下，并维持7天。 INTERACTINTERACT496 防止血肿扩大 l血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿60ml的昏迷病人其死亡率 可以高达90506 防止血肿扩大 l血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿30 mL 者，30天的预后不良 Broderick JP. et al. Stroke. 1993;24:987-99351早

14、期血肿扩大 lICH早期的血肿扩大2h 6.5h3h 9h52早期血肿扩大 l早期的血肿扩大是ICH早期神经功能恶化的重要因素Leira R, et al. Neurology. 2004,63(3):461-467. l发生率受首次CT检测时间影响，越早其发生率越高l3cm，且呈现临床恶化或脑干受压；脑室出血梗阻性脑积水l因为动脉瘤、动静脉畸形引起的ICHl年轻病人中等到大量脑叶出血（50ml) 且临床恶化l其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化627 手术治疗 l2003年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，

15、非大规模研究）外科手术疗效优于内科治疗: 外科疗效与内科疗效无明显差异外科疗效差于内科治疗疗效结论: 无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗 国外医学脑血管病分册2003，29(6):477479637 手术治疗 中国脑血管病指南：l基底节出血：中等量出血(壳核出血30ml，丘脑出血15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。l小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。647 手术治疗 中国脑血管病指南：l脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。l脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 657 手术治疗 近年新的大型RTC研究 1）Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)l迄今为止最大的RTC研究，历时10年l27个国家，83个研究中心，随机对照l幕上出血，主管医师无法确定何种治疗