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1、下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Occlusive Disease(Peripheral Arterial Occlusive Disease，PAOD)PAOD)PAOD 简介v动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于 大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、 股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。v年龄多大于45岁，男性多于女性。v往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。病 因v流行病学调查结果显示动脉 硬化的3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟v动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见右表。
2、动脉硬化危险因素主要因素次要因素高血压肥胖高胆固醇血症糖尿病吸烟高甘油三酯血症案牒生活紧张家族史血中的脂肪种类v胆固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白极低密度脂蛋白v甘油三脂(TG)v载脂蛋白(APO)胆固醇有好有坏v极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）：可转化为 LDLv低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：运送胆固醇至全 身血管，被称为“坏”胆固醇，是造成血管阻塞、 硬化的元凶v高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：将黏附在血管上 的多余LDL运送回肝脏，具有“保护”血管的功能除了胆固醇，还有甘油三脂v血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏v如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子v甘油三脂
3、的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。高血压v血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损,较易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块,造成动脉硬化狭窄吸烟v香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。v吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容易发生急性闭塞。糖尿病v脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性,功能障碍,运送脂肪时容易停留在血管内壁形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。肥胖v是一种疾病v增加心脏负荷,血脂异常,易导致动脉硬化的发生v易导致高血压,糖尿病,血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症过大压力v工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加
4、,导致血压升高,心跳加快,易损伤血管内壁发展成动脉硬化其它因素v性别:女性激素有保护血管的作用,绝经10年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当v年龄:年龄增加易发生动脉硬化v饮食:高热量,高胆固醇,高动物油脂食物易致动脉硬化v家族史发病机制v内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说v脂质浸润学说 v血流动力学说v遗传学说动脉粥样硬化闭塞病理改变AS初期斑块破裂 间歇性跛行斑块形成无临床表现 CLI、肢体坏死根据病变范围分型v主髂动脉型v主髂股动脉型v多节段型临床表现特征性症状v间歇性跛行为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片
5、刻后疼痛缓解，周而复始。临床表现主要症状1轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。2间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。3静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。4组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。临床表现主要体征1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；2患肢远端动脉搏动减弱或消失。3麻木、不能运动。4. 肢体缺血性溃疡或组织坏死。检查v一般检查脉搏触诊跛行距离和跛行时间皮肤温度测定Buerger试验v特殊检查动脉造影多普勒超声波检查CTAMRA一般检查-触诊胫后动脉 足背动脉一般检查-触诊股动脉腘动脉Bu
6、erger试验（体位性色泽改变）抬高肢体（下肢7080，上肢高举过头），持续60秒，正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤 呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的1020秒延长到45秒以上，且颜色不均，呈斑片状。 特殊检查-动脉造影v血管造影是PAOD的“金标准”，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。特殊检查-动脉造影特殊检查-彩超v彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较 高，还可对PAOD作出定性和定量
7、分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。彩超踝/肱指数（ABI）： 正常， 0.9轻度缺血， 0.4为重度缺血。特殊检查-CTAvCTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难。特殊检查-CTA特殊检查-MRAvMRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用。诊断与分期v年龄大于45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。v分期-Fontaine法分为4期：v期：患肢无明显临床症状，或
8、仅有麻木、发凉自觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱；ABI0.9。Fontaine法分期v期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。v期：静息痛，夜间尤甚。v期：静息痛加重，趾端出现坏疽。ABI 0.4。鉴别诊断-非血管性疾病v腰椎管狭窄v椎间盘脱出v坐骨神经痛v多发性神经炎v下肢骨关节病鉴别诊断-血管性疾病v血栓闭塞性脉管炎：动脉硬化闭塞症 脉管炎发病年龄 大于45岁 青壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压 糖尿病 高血脂 常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛、
9、不规则 节段性，近、远侧正常鉴别诊断-血管性疾病v多发性大动脉炎：多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。鉴别诊断-血管性疾病v多发性大动脉炎：多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。鉴别诊断-血管性疾病v急性下肢动脉栓塞： 疼痛（pain）无脉（pulselessness） 苍白（pallor） 感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）鉴别诊断-血管性疾病v糖尿病足： 感觉神经病变-足部感觉异常运动神经病变-活动无
10、力，肌萎缩交感神经病变-皮肤潮红、皮温高与灼热痛远端动脉闭塞-组织缺血、坏疽治疗-非手术治疗保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）6）运动锻炼（Burger运动），促进侧枝循环。治疗-手术治疗v手术治疗适应症：v中重度跛行（跛行距离200米）v静息痛v肢体坏疽治疗-手术治疗v1）内膜剥脱术v2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）v3）腔内治疗（PTA、PTAS）手术治疗-旁路术手术治疗-旁路术经
11、皮球囊血管成形术(PTA)vPTA已经是一项比较成熟的技术vPTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。股浅动脉狭窄的股浅动脉狭窄的PTAPTA治疗治疗PTA 血管内支架(Stent)=PTASvPTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了 PTA的两个主要缺陷，是一种新的PAOD腔内治疗手段。股动脉局限性闭塞病变的股动脉局限性闭塞病变的PTASPTASPAOD治疗小结v保守降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬 化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症 血管的狭窄、闭塞。v外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、 风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血 管疾患、糖尿病的患者。v血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复 操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。
