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1、新政下抗菌药物合理使用与管理四川省人民医院呼吸内科 刘跃建主任医师目 录 实施抗菌药物管理，势在必行 结合抗菌药物管理方法，合理进行临床用药选择 抗菌药物管理对降低抗菌药物使用强度影响抗菌药物滥用形式逼人 近年资料数据：中国人均抗菌药物年消耗量为美国人 的十倍，使用生理盐水量为世界平均水平的2.5倍，抗 菌药物合理应用居全球倒数第二。 抗菌药物滥用问题突出，引起了政府、社会、行业内 的高度关注；抗菌药物滥用对国家、民族贻害无穷； 从弗莱明发现青霉素至今、抗菌药物挽救了无数人的 生命，譬如青霉素每日一次的用法（应该一日量分2-4 次使用）、抗菌药物从患者入院就一直使用不停似乎 已成医院常态；世界
2、卫生组织强调“今天不采取行动， 明天就无药可用”。卫生部部署 卫生部发布文件 医疗机构药事管理暂行规定 2 0 0 2 . 1 抗菌药物临床应用指导原则2 0 0 4 . 1 0 处方管理办法2 0 0 7 . 5 医院处方点评规范2 0 1 0 . 1 医疗机构药事管理规定 2 0 1 1 . 3 2 0 0 5 年医院管理年 2 0 0 6 年组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药 监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强临床应用监测和评估 2 0 0 9 年医疗质量万里行活动中，加大对抗菌药检查力度 强化抗菌药物应用管理 2 0 1 1 年开展“全国抗菌药物临床应用专项整治活
3、动” 20 1 1 0 4 2 5 全国视频培训会议 2 0 1 1 0 6 2 9 医政司抗菌药物临床应用专项检查工 作反馈会 2 0 1 1 0 8 3 1 医政司全国督导检查工作 2 0 1 1 1 0 1 4 卫生部全国电视电话会通报整改进展 2 0 1 2 0 8 0 1 抗菌药物临床应用管理办法( 卫生部 令第8 4 号) 2 0 1 2 1 0 1 7 卫生部抗菌药物督导检查组检查 2 0 1 3 网上填报 各级医院在行动 抗菌药物处方百分比和抗菌药物金额百分比（2 0 0 5 - ） 抗菌药等四类临床用药重点监测, 预警提示( 2 0 0 5 - ) 卫生部抗菌药物监测网 临床
4、药师参与临床工作 遴选药品 2 0 1 2 1 2 逐步建立抗菌药物专项点评制度 点评后的落实 2 0 1 3 0 1 每月对I 类切口全样本预防用药的评估与分 析 实行抗菌药物分级管理制度 (一)非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效， 对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 (二)限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类 药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格 等方面存在局限性。 (三)特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床 需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果 的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任 何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者
5、 ；药品价格昂贵。三年的变化 2013年抗菌药物的品种和品规大幅减少，达 到专项整治要求；也从侧面反应了我国药事管 理制度和抗菌药物管理制度得以改进 ，医师用 药水平得以提高 整改后抗菌药用药结构明显变化 今后应关注的 继续落实，杜绝松懈，保持工作力度不减 加大门急诊静脉使用管理力度 提高临床应用管理水平 确保实效 一线药师的技能提升 T e a m 的工作 药品的遴选 用药安全 管好药、用好药小结 大量证据表明抗菌药物管理可以改善抗菌药物处方的 数量和质量 大多数证据表明抗菌药物管理可改善患者治疗结果和 细菌耐药性 英国和瑞士等国家开展的全国抗菌药物管理表明：10 年抗菌药物管理可使抗菌药物
6、的使用和细菌耐药性下 降 应建立长效机制，从抗菌药的使用情况和细菌耐药性2 个方面持续评估抗菌药物的实施效果目 录 实施抗菌药物管理，势在必行 结合抗菌药物管理方法，合理进行临床用药选择 抗菌药物管理对降低抗菌药物使用强度影响l 病原微生物： 能引起感染等疾病的微生物l 正常微生物群： 正常人体体表与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道存 在的各种微生物，在人体免疫功能正常条件下对人体无害的，以细菌、 真菌为主l 条件致病菌： 机体抵抗力降低时，正常寄居或致病力很低的微生物可能侵入人体其它 部位导致疾病微生物的基本概念细胞壁： 概念：细菌细胞最外层的、 质地坚韧而有弹性的膜状结 构
7、功能： 维持细菌外形 保护细菌抵抗低渗环境 抗原性不同 与细菌的致病性有关: 含外毒素细菌基本构成细胞膜： 概念：位于细胞壁内侧，直 接包裹细胞质，化学组成主 要为磷脂和蛋白质 功能： 选择性通透作用与物质 转运 呼吸作用 生物合成作用细胞质： 由细胞膜包绕，是细 菌的内在环境细胞核： 遗传信息都在细胞核 中，它是双链DNA 构成的单环染色体 肽聚 糖层细胞膜外膜脂多糖脂蛋白黏肽青霉素结合蛋白细胞壁青霉素结合蛋白磷壁酸细胞壁细胞膜黏肽革兰阴性菌： 定义：根据细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如果 将细菌作革兰氏染色，呈伊红色 结构：其黏肽层较薄，胞浆渗透压低。外膜构成：脂多 糖、磷脂、膜蛋白
8、主要阴性菌有：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿 假单胞菌等革兰阳性菌： 定义：根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如 果将细菌作革兰氏染色，呈紫色 结构：细胞壁主要组成为壁质（黏肽、多糖肽），约为 50%-60% 主要阳性菌有：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等 细菌分类-革兰阴性菌和阳性菌抗菌治疗发展史单环酰胺类(1980)碳青霉烯类 (1975)头孢菌素类 (1952) 红霉素 (1952)喹诺酮类 (1960)四环素类 (1948)氯霉素 (1947)磺胺类 (1932)氨基糖苷类 (1943)青霉素类 (1928)抑制细胞壁的合成 代表药物： 青霉素，头孢菌素，糖肽类等抑制蛋白质的合成
9、 代表药物： 大环内酯，四环素类，氨基糖苷类等抑制细胞膜叶酸的合成 代表药物：磺胺类，甲氧苄氨嘧啶等抑制DNA或 RNA的合成 代表药物： 氟喹诺酮类，利福 霉素等中断细胞质膜合成 代表药物： 多粘菌素，轭聚合物(真菌)抗菌药物主要作用机制一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性 Waterer G et al. CHEST. 2003;124:519525 大量抗菌药物使用促进耐药菌株产生Patrice Nordmann,et al. Emerging Infectious Diseases.2011;17(10
10、):1791-1798备受关注的NDM-1已开始蔓延 NDM-1*在全球各国分布情况*新德里金属-内酰胺酶-1碳青霉烯 类产NDM-1菌株的 MIC(ug/ml)亚胺培南 0.564美罗培南 0.2564厄他培南0.5641996年在美国东部，于肺炎克雷伯菌中分离出第一株KPC-1仅几年内，产KPC以在包括中国在内的全球各地区传播碳青霉烯酶- KPC在全球传播单株产KPC菌株的情况 多株产KPC菌株的情况 产KPC菌株流行爆发Patrice Nordmann,et al. Emerging Infectious Diseases.2011;17(10):1791-1798碳青霉烯类产KPC菌株
11、的MIC(ug/ml)亚胺培南 0.564美罗培南 1.064厄他培南0.564美国欧洲中国社区呼吸道感染常见致病菌耐药严峻 采用CLSI(2011)折点标准，其中：注射用青霉素对非脑脊液标本分离 的肺炎链球菌的折点为S2 mg/L，R8 mg/L.口服青霉素对肺炎链 球菌的折点为S006 mg/L，R2 mg/L阿奇霉素克拉霉素头孢克洛头孢呋辛肺炎链球菌的耐药率(%)1n=420 1.王辉等，中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119； 2.Bin Cao et al .Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):89-94； 3.Yan
12、g Liu et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy,2009, p 21602162红霉素*肺炎支原体耐药率(%)2,344/5346/67克拉霉素*：纳入356例门诊发热的成人和青少年(14周岁)患者 进行耐药监测：从中共分离出67株肺炎支原体。其 中46例(69%)对红霉素耐药2 *：从呼吸道感染儿童患者获得53株肺炎支原体，其中44株(83.0%)对克拉霉素耐药3肺炎链球菌,非典型病原体对大环内酯耐药十分严重；肺炎链球菌对二代头孢耐药不容乐观耐药显著增加患者死亡率和治疗费用患者百分比(%) 一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血
13、症患者对临床预后的影响P=0.003P0.001Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22抗菌药物研发日益减少Vs.日益严峻的耐药*FDA批准新型创新抗菌药物.截止统计日期2011.2新型抗菌药物数量(个)*1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07 时间(年)Brad Spellberg,Arch Intern Med. 2011 June 27; 171(12): 108010812008-11抗菌药物危机时代到来？ Antibiotic Crisis is
14、 coming?截止到2020年 研发10种新型抗菌药物？应对细菌耐药的临床策略应对细菌耐药的临床策略期望加强抗感染药物的临床管理 分级和分线合理使用抗感染药物 减少抗菌药物选择性压力 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播限制人以外(畜牧业)使用 减少对人类的影响寻找新的抗感染药物 新药越来越少各国相继出台抗菌药物管理方案 以应对日益严峻耐药形势抗菌药物管理方案 感染控制感染控制抗菌药物管理方案国际机构行为耐药监测研究 世界各国及机构等建立相继实施各种抗菌药物管理的政策，相关规定及方案Jarlier et al. Antimicrobial Resistance and Infection
15、 Control.2012,1:17我国加强抗菌药物管理迫在眉睫中国是全球滥用抗菌药物最严重的国家。我国每年有20万人药源性 致死，因抗菌药物滥用造成死亡约占40%按照WHO标准医院抗菌药物平均使用率应低于30%，目前2004-2009 年我国抗菌药物利用率达到84.5%世界中国WHO美国住院患 者使用率英国43所医 院18163例 患者使用率卫生部要求2004-2009 年利用率1999-2003 年利用率国内调查研究(官方发布)30%20%22%50%84.5%67-82%国内外抗菌药物使用率顾觉奋等,2010年中国药学大会暨第十届中国药师周大会论文集 需求2012年5月8日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法 卫生部第84号令)，并将于2012年8月1日起施行 措施措施面对感染中复杂多样病原体和日益严重耐药情况 我国抗感染治疗不合理使用抗菌药物问题突出抗菌药物临床应用管理办法的实施 对建立抗菌药物管理长效机制，奠定基础意义意义抗菌药物临床应用办法的发布标志着： 我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道 逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定基础抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号)百分比(%)-内酰胺/ -内酰 胺
