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1、慢性心力衰竭的治疗进展首都医科大学附属 北京安贞医院吴 学 思2003.4 北京充血性心衰（CHF）增加的原因-人口老龄化-AMI的存活率增加-心衰患者寿命的延长Mortality of Patients with Heart Failure in the Framingham StudyKannel, Belanger, 1991Time from diagnosisMenWomen 2years37% 33%6years82% 67%50年来CHF的变迁50年代 2000年病因 高血压 缺血性心脏病 瓣膜病 增加机制 心脏负荷过重 神经体液的激活基因表达异常 50年来CHF的变迁CHF机制
2、认识的更新： 50年代 60、70年代心肌损伤心功能 代偿 慢性加重 交感兴奋50年来CHF的变迁CHF机制认识的更新：-2000年心肌损伤心功能 急性期 慢性期（代偿） （心脏重塑）刺激SNSRASANP炎症活性细胞因子分泌50年来CHF的变迁50年代初60年代后期 强心剂与利尿剂60年代后期 70年代末 血管扩张剂- - - 发现心衰伴NE 、交感活性、RAS过度激活80年代后期90年代 ACEI、-阻滞剂90年代以后 ARB醛固酮拮抗剂？CHF药物治疗策略的改变心力衰竭 一般药物治疗 利尿剂：改善症状；但不改善左心功能和死亡率 强心药：降低总住院率，提高生活质量；但不降低死亡率 ACEI
3、： 改善症状，减少住院率，提高生活质量和生存率 尚无证据降低其心性猝死的危险性 硝酸酯类与利尿剂合用：适于对ACEI不能 耐受者心力衰竭的利尿剂治疗 利尿剂与ACE抑制剂联合使用比单一用药 有效 刺激随机内分泌活性，可能促使心力衰 竭进展 对死亡率的作用尚不清楚强心甙研究组试验（DIG) 老药终于有了随机分组试验的研究报告 对死亡率呈中型作用 降低住院治疗率和心力衰竭恶化发生率 对收缩功能正常的患者使用安全 毒性低 不增加室性心律失常地高辛在心力衰竭中的应用心力衰竭的治疗新策略 阻断心肌细胞的异常生长和重建 阻断肾上腺素能神经系统 阻断神经激素的过度激活去 甲 肾上腺素血管紧张素-II心肌肥厚
4、,凋亡,及缺血心律失常,重构,及纤维化血 管 紧 张 素 系 统 和 交 感 神 经 系 统 对 心 脏 的 影 响Biological actions of angiotensin IICHFRenin secretionAngiotensin ISodium retentionDirect vasoconstrictionAldosterone synthesisACEAngiotensin II+ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的理论基础 减轻神经体液的过度激活 改善血流动力学 降低血压（后负荷） 降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷） 减轻或防止左心室扩大（重塑）迄今已有38项8308人安慰剂对照
5、临床试验评价了ACEI 对心衰的作用： 降低总死亡率 16%28% 显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后 缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需急诊住院 改善左心室功能，提高LVEFACEI IN CHFWHO? WHEN ?HOW MUCH ?HOW LONG ? Captopril-Digoxin 300 - Captopril 150mg/d 运动耐量Multicenter 急诊住院次数 SOLVD 2569 - enalapril 20-40mg/d 总死亡26% V-HFT 804 - enalapril 20mg/d 总死亡28% CONSENSUS 253 enalapri
6、l 40 mg/d 总死亡27% AIRE 2006 - ramipril 5-10mg/d 总死亡27%ACEI Trials in CHF 所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用 ACE抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂 应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的靶 剂量(卡托普利 150300mg/天，依那普利 2040mg/天)后 长期服用，切勿轻易撤药 注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾 禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐3mg/dl； 双肾动脉狭窄；血钾5.5mmol/L美国1999年慢性心衰治疗指南大剂量一平苏治疗 充血性心力衰竭疗效和安全性观察（前 瞻 性 研 究）一
7、平苏应用剂量平均剂量 4.5mg /天应用一平苏治疗心衰疗效治疗前治疗10周治疗22周心功能（NYHA ）3.050.652.210.72 *2.120.56 * 6分钟步行（m ）194.06176.31239.88180.24 *313.10167.53 * LVEDD （mm ）63.0710.2961.189.56 *60.619.27 *LVESD （mm ）50.5311.2247.6510.69 *46.2710.35 * E F （%）34.497.4741.478.77 *45.7810.39 * *：代表与治疗前相比P0.001、：分别代表与治疗10周相比P900 pg/m
8、lPNE 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearTwo year p p0.00010.0001OverallOverall p p0.00010.0001Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993)Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993)神 经 激 素 在 心 衰 进 展 中 的 作 用LV dysfunctionLV dysfunction左左 室室 功功 能能 不
9、不 全全NeurohormonalNeurohormonal stimulationstimulation神神 经经 激激 素素 刺刺 激激VasoconstrictionVasoconstriction Impedance Impedance血血 管管 收收 缩缩 阻阻 抗抗 LV remodelling LV remodelling 左左 室室 重重 构构Cohn (1995)Cohn (1995)Impaired myocardial Impaired myocardial functionfunction影影 响响 心心 肌肌 功功 能能MERIT-HF Mode of Death b
10、y NYHA ClassMERIT-HF Mode of Death by NYHA ClassThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999CHF 12%SD 64%SD 59%CHF 26%SD 33%No. of deaths n=103No. of deaths n=232No. of deaths n=27CHF 56%Other 24%Other 15%Other 11%Biological model of sudden deathBiological model of sudden deathMyocardial infarctionPrim
11、ary myocardial diseaseStructural electrical abnormalityHypertrophy*Transient ischemia/ Reperfusion*Neurophysiological* InteractionsNeuroendocrine activation*PVCVT/VF* Factors affected by betablockadeStressful Event - Defence ReactionStressful Event - Defence Reaction1. Leads to vagal withdrawal (CNS
12、)1. Leads to vagal withdrawal (CNS) Reduces electrical stability of the heartReduces electrical stability of the heart2. Increased sympathetic drive (Heart)2. Increased sympathetic drive (Heart) Heart rateHeart rate ContractilityContractility Systolic blood pressureSystolic blood pressure Developmen
13、t of ischemiaDevelopment of ischemiaandHigh Risk for Ventricular FibrillationHigh Risk for Ventricular Fibrillationb b1 1b b1 125%20%15%10%5%0%Percent mortality0612182430364248 monthsplaceboSOLVD - Mortality due to Progressive Heart Failure or ArrhythmiasHeart Failure P=0.0045ArrhythmiaserasesEmotional Stress and the Triggering of Sudden DeathThe Northridge Earthquake January 17. 1994, at 4.31 am3020100Relative Risk 5.2 (p0.001) Mean age of victims 68 years75% men 25% womenNumber of Sudden D
