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1、 账号：马亚楠TEL:密码：平台首页13068730276你的名字所在科室请与图书馆或相关负责人联系*注册的手机号注册的密码微信号：szmetstr下载地址 方法1：手机输入网址下载安卓版下载苹果版下载方法2：手机扫码下载(暂不支持微信扫描)扫描注册UC浏览器主页，点击右 上角“扫一扫”图标。 注：支持QQ或其他 软件扫描功能，暂 不支持微信。扫描二维 码图案安装 “循证智库”请与图书馆或相关负责人联系临床决策循证数据库一、循证医学概述1. 为什么需要循证医学1. 为什么需要循证医学案例: 对怀疑急腹症的患者给予麻醉性镇痛剂（吗啡）， 可能掩盖体征，对诊断不利吗?Cope s Early Di
2、agnosis of the Acute abdomen:“ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the elusive hope”1992年，Attard et al. 100 patientsa narcotic intramuscularlySalin
3、e intramuscularly外科医生同等信心的诊断和处理两组病人2 patients9 patients错误决定了手术或观察Pace S et al. “ Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.” Acad Emerg Med 1996; 3:1086-109273位急腹症患者，静脉吗啡与placebo比较，两组 在正确诊断方面无差别，最终两组各有3例发生诊断 与处理错误。2005年， Green等 儿童研究证实：急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊随之而来的更多临床试
4、验都表明，早期正确有效 地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛, 而且并不影响诊断的正确性甚至有研究表明,使用止痛剂后更有助于诊断。 http:/ 为什么需要循证医学2. 中国循证医学发展历程1. 1997年我国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式 注册为世界第15个Cochrane中心；2001年起开始公开发行我国首份循 证医学杂志-中国循证医学杂志；2. 国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从2007年起，要 求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分 析专业性期刊的能力 ”;3. 2009年卫生部临床路径管理指导原则（试行） 明确规定
5、：“医 疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”4. 2011年三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）（卫 医管发201133号)指出应“遵照循证医学原则，结合本院实际 ，制定本院执行文件，实施教育培训。”并且明确了我国医院单病 种过程质量指标的选择标准：1）以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2）选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的 1 类 A、级指标为重点的核心质量为指标。“Science increase our power in proportion as it lowers our pride” -Bernard循证医学刺痛了医学的自尊和自傲，从此医
6、学实践插上 了科学的翅膀。我们的使命: 缩短证据到临床实践的时间和距离2. 什么是循证医学EBMPatient Concerns 患者意愿Clinical Expertise 医生临临床经经 验验和技能Best research Evidence 最佳证证据循证医学（ Evidence-Based Medicine ，EBM）的定义：“谨慎、准确和明智地应用目前能获得的最佳研究证据，同 时结合医师的专业技能和积累的临床经验，考虑病人的意愿和价 值，制定出病人的处理方案。”1、“Evidence-based medicine is the integration of best research
7、 evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone.2. 什么是循证医学2.1 临床经验有三个不同层面：1.进行医学实践活动的基本能力：问诊、查体、与病人沟通的能力2.综合判断各种因素进行决策的能力（干预效果与风险）3.经验积累（原始的、未经严谨科学验证的证据）和专业知识积累
8、。 2.2 患者意愿病人参与决策越来越多地受到重视促进医患共同决策已成为21世纪医疗卫生服务的目标之一。进行EBCP时，医生必须考虑到：病人及家人的知识背景，价值和信仰，病人的关心和期望（诊治方法、费用、效果、副作用）医生已不再是病人唯一的信息来源.2.3 当前最佳证据1.指与临床密切相关的研究，以人体/人群研究证据（关注POEMs指标，即终点指标而不是即时指标）2.研究证据是要分级别的，不同问题类型提供不同强度的证据。3.循证医学强调当前最佳证据， 当前最佳证据并非最好证据，随着新证据出现，需不断更新与时俱进http:/library.downstate.edu/EBM2/2100.htm证
9、据分级-新九级 问题类型建议的最好的研究类型诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研究预防RCT队列研究病例对照病历系列研究预后队列研究病例对照病历系列研究病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较不同问题类型最佳设计不同二、临床循证实践步骤Step2.检索 最佳证据Step3.评价 检索证据Step4.实践 应用证据Step1.构建 临床问题二、临床实践步骤-四步法Step5.后效 评价止于至善1. 构建临床问题1.构建临床问题 从临床情景（clinical scenario）到 背景问题与前景问题（backgroun
10、d vs. foreground questions）1.背景问题：* 有关疾病的普通医学知识* 多以w开头的问题，即who when what where等，此类问题只需查 阅教科书即可 2.前景问题： * 如何诊断或者治疗某种疾病为主* 多以how to开头的问题，宜以PICO模式构建，情报专家认为PICO 能为不懂检索的医生提供一种形成可以回答的问题的结构性途径， 并帮助他们找到可能的检索词1.构建临床问题 将提出的临床问题分解为若干要素：PICO 原则（四个要素的缩写）： 患者类型 P Patient or Population 干预措施 I Intervention 对照措施 C C
11、omparison (diagnostic tests, foods, drugs, surgical procedures, etc.).处理策略是什么？预后、病因（EXPOUSOURE) 临床结局 O Outcome(the patient-relevant consequences of the exposure we are interested)小贴士： C可以填入Placebo（安慰剂）做对照常见问题： 糖尿病病人进行自我血糖监测有效吗?根据PICO改进后: 糖尿病病人进行自我血糖监测和不进行相比有利于血糖控制吗？I:干预P:疾病P:疾病C:对照O:结果1.构建临床问题 P:干预1
12、.构建临床问题 ”患者类型（P） 糖尿病diabetes干预措施（I ） 自我血糖监测self-monitoring对照措施（C） 无自我血糖监测（non SM）临床结局（O） 血糖控制 blood glucose control问题类型 治疗（therapy）构建后可以清楚2个问题 1. 属于哪类临床问题（type of question）?(_病因、诊断、治疗、预后？)2. 该类问题的证据类型和最佳设计（type of study）?（1）确定临床问题类型 病因与伤害 Cause/Harm如何确定疾病病因 （包括医源性病因）诊断 Diagnosis如何选择与解释检查结果治疗 Therapy
13、如何选择一项治疗对病人利大于弊从成本与鲜果是否值得采用预后 Prognosis如何估计患者的临床过程 预计可能发生的疾病并发症（2）问题类型有助于最佳设计 问题类型建议的最好的研究类型诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研 究预防RCT队列研究病例对照病历系列研究预后队列研究病例对照病历系列研究病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较运用FEBM-PICO查找最合适资源 2. 检索最佳证据面对如此多的异构数据库我们怎么办？FEBM整合国际重要数据库一站式检索Search类型 检索方式导航类型检索 方式资源类检索 方式
14、FEBM检索通道类别Search 类型文本词检 索主题词检 索PICO检 索 临床查询2.1 Search类型2.1.1 文本词检索1. 支持双语检索。 2. 支持通配需“*”检索，例如：Stud* 可以检索出Study、Student等 3. 支持短语检索，例如 “liver cancer”，这里注意双引号为半角英文双引号，汉 语双引号则被过滤。 4. 支持逻辑组配“AND”“OR”，AND、OR要大写，小写视为单词 2.1.2 主题词检索按照类别逐层检索输入文本词检索将检索词转化成标准的英/中文主题词显示和检索词 相关的主题词2.1.2 主题词检索解释主题词 更加了解主 题词限定特定年限限
15、定主题词，精确检索范围相当于主题词的同义词通过主题词类我们可以找到 主题词的上位类和下位类， 并进行相关检索。英文不好试 试机器翻译深层挖掘进行相关内容关联这里可以找到 国际顶级循证 资源证据强度和 证据级别是 证据的重要 标识这里可以筛 选出更精确 的证据类型2.1.3 PICO检索2.1.3 临床查询导航类型ICD-10疾病 分类导航MESH疾病分 类导航药物分类导 航 2.2 导航类型2.2.1 ICD-10疾病分类导航2.2.2 MESH疾病分类导航输入该类检索词检索2.2.3 药物分类导航资源类ACP Journal ClubCochrane LibraryPOMEs2.3 资源类检索方式2.3.1 ACP Journal ClubACP Journal Club (美国医师协会杂志俱乐部) 对100多种主要临医学期刊进行定期筛选，选 取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要，并评论其临床应用价值，便于临床医师很快地了 解并应用到临床实践。循证医学文献检索平台对ACP Journal Club的二次文献资源进行
