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1、 小儿腹泻小儿腹泻潍坊医学院儿科教研室 刘长云l定义l易感因素l病因 1、感染因素；2、非感染因素l发病机制 1感染性腹泻；2非感染性腹泻l临床表现 几种常见类型肠炎的临床特 点l诊断和鉴别诊断l治疗l预防小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻(infantile diarrhea),(infantile diarrhea),或或 称腹泻病，是一组由多病原、多称腹泻病，是一组由多病原、多 因素引起的以大便次数增多和大因素引起的以大便次数增多和大 便状改变为特点的儿科常见病。便状改变为特点的儿科常见病。6 6 月至月至2 2岁的婴幼儿发病率高，是造岁的婴幼儿发病率高，是造 成小儿营养不良、生长发育障碍
2、成小儿营养不良、生长发育障碍 和死亡的主要原因之一。和死亡的主要原因之一。正常：成人每日解成形便一次，粪便不超过200g, 婴儿粪便量10g/kg/d以下。腹泻：大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便含水量超过80%l世界: l发病率：10亿/年，其中5亿/第三世界，l死亡率：肿瘤l(WHO) 心脑血管病糖尿病腹泻 腹泻：第三世界小儿第一位死因。l中国l发病率： 8.36亿人次/年， （21省市） 5岁以下2.98亿人次/年 l 5岁以下0.86-3.9次/人/年l 平均2.5次/人/年l 农村2.9次/人/年 （8省市）每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆 菌10、11、12，轮状
3、病毒High Childhood Morbidity1.3 billion episodes / year in 5y childrenHigh Childhood MortalityHigh Childhood Mortality3.2 million deaths/ year in 5y ChildrenMalnutritionMalnutritionDiarrheaDiarrheaMajor Contributor to MalnutritionIf: DiarrheaIf: Diarrhea+ + MalnutritionMalnutritionIn Malnourished Chil
4、dren the RISK of DEATH form Diarrhea is:4 foldthat of well nourished children【易感因素易感因素】1. 1.婴幼儿消化系统发育尚婴幼儿消化系统发育尚 未成熟，胃酸和消化酶分泌未成熟，胃酸和消化酶分泌 少少, ,酶活力偏低，不能适应食酶活力偏低，不能适应食 物质和量的较大变化；生长物质和量的较大变化；生长 发育快发育快, ,所需营养物质相对较所需营养物质相对较 多多, ,胃肠道负担重，容易发生胃肠道负担重，容易发生 消化道功能紊乱。消化道功能紊乱。l 2.生长发育快：l所需营养物质相对较多，且 婴儿食物以液体为主，进入
5、量较多，胃肠道负担重。3.3.机体防御功能差机体防御功能差婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对 进入胃内的细菌杀灭能力较弱进入胃内的细菌杀灭能力较弱; ;血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白( (尤其是尤其是IgMIgM、IgA)IgA) 和胃肠道分泌型和胃肠道分泌型IgAIgA均较低均较低; ;正常肠道菌群对入侵的致病微生物正常肠道菌群对入侵的致病微生物 有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常 肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起 肠道菌群失调时，均易患肠道感染。肠道菌群失调时，均易患肠道感染。l 4.肠道菌群失调：l
6、 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮 抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌 群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或 滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群 的平衡失调，而患肠道感染。l 5.人工喂养母乳中含有大量体液因子(SIgA乳铁蛋白)、 巨噬细胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用 。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程 中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受 污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于 母乳喂养儿。病因病因: :( (一一) )感染因素感染因素肠道内感染可由：病毒、细肠道内感染可由：病毒、细 菌、真菌、寄生虫等引起菌、真菌、寄生虫等引起; ;1.1.病毒感染、病毒感染、80%
7、80%腹泻由病毒感腹泻由病毒感 染引。染引。2020世纪世纪7070年代国外证明了病年代国外证明了病 毒性肠炎主要病原为轮状病毒毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rota-(rota- virun),virun),其次有星状和杯状病毒、肠其次有星状和杯状病毒、肠 道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。2.2.细菌感染细菌感染( (不包括法定传染病不包括法定传染病) ) (1)(1)致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的 大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制，大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制， 已知的菌株可分为已知的菌株可分为5 5大组。大组。 1)1)致病性大
8、肠杆菌致病性大肠杆菌(EPEC)(EPEC)：为最早发现：为最早发现 的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后，的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后， 粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应， 导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平 ，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全 肠道。肠道。2)2)产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(ETEC)(ETEC)致病菌致病菌 粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞 外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐 热肠毒素引起腹泻。热肠毒素引起腹泻。3)3)侵袭
9、性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(EIEC):(EIEC):致病菌致病菌 直接侵入小肠粘膜引起炎症反应直接侵入小肠粘膜引起炎症反应, , 也可粘附和侵入结肠粘膜，导致也可粘附和侵入结肠粘膜，导致 肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢 疾样腹泻。疾样腹泻。4)4)出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(EGEC):(EGEC):致病菌粘致病菌粘 附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠 毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌, , 致出血性肠炎。致出血性肠炎。 5)5)粘附粘附 集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌(EAEC)(EAEC)：致：致 病菌以集聚方
10、式粘附于下段小肠和病菌以集聚方式粘附于下段小肠和 结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不 引起组织损伤。引起组织损伤。( 2)( 2)空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空 肠、回肠和结肠粘膜肠、回肠和结肠粘膜, ,引起炎症性、侵引起炎症性、侵 袭性腹泻袭性腹泻, ,某些菌株亦能产生肠毒素。某些菌株亦能产生肠毒素。 (3)(3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细 胞外胞外, ,并产生肠毒素并产生肠毒素, ,引起侵袭性和分引起侵袭性和分 泌性腹泻。泌性腹泻。 (4)(4)其他：沙门氏菌其他：沙门氏菌( (主要为鼠伤寒主要为鼠伤寒)
11、 )、 嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿 脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。3.3.真菌：致腹泻的真菌有念真菌：致腹泻的真菌有念 珠菌、小儿以白色念珠菌多珠菌、小儿以白色念珠菌多 见。见。 4.4.寄生虫：常见为蓝氏贾第寄生虫：常见为蓝氏贾第 鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于 包子虫等。包子虫等。( (二）非感染因素二）非感染因素1.1.饮食因素饮食因素 喂养不当可引起腹泻喂养不当可引起腹泻, ,多为人工喂养儿多为人工喂养儿, , 原因为原因为：喂养不定时喂养不定时，饮食量不当饮食量不当, , 可产可产 生高渗性腹泻
12、生高渗性腹泻； 过敏性腹泻。过敏性腹泻。 原发性或继发性双糖酶原发性或继发性双糖酶( (主要为乳糖酶主要为乳糖酶) ) 缺乏或活性降低而引起腹泻。缺乏或活性降低而引起腹泻。2.2.气候因素：气候变化，腹部着凉肠蠕气候因素：气候变化，腹部着凉肠蠕 动增加。动增加。【发病机制发病机制】 导致腹泻的机制有导致腹泻的机制有: : 1.1.肠腔内存在大量不能吸收的肠腔内存在大量不能吸收的 具有具有渗透渗透活性的物质活性的物质; ; 2.2.肠腔内电解质肠腔内电解质分泌分泌过多过多; ; 3.3.炎症所致的液体大量炎症所致的液体大量渗出渗出; ; 4.4.肠道运动肠道运动功能异常功能异常等。等。据此可将腹
13、泻分为据此可将腹泻分为“ “分泌性分泌性 ，渗出性，渗透性，和肠道功，渗出性，渗透性，和肠道功 能异常能异常” ”等等4 4种类型。种类型。但在临床上不少腹泻并非由但在临床上不少腹泻并非由 某种单一机制引起，而是在多某种单一机制引起，而是在多 种机制共同作用下发生的。种机制共同作用下发生的。( (一一) )感染性腹泻感染性腹泻病原微生物多随污染的食物病原微生物多随污染的食物 或饮水进人消化道，亦可通过或饮水进人消化道，亦可通过 污染的日用品、手、玩具或带污染的日用品、手、玩具或带 菌者传播。病原微生物能否引菌者传播。病原微生物能否引 起肠道感染，决定于宿主防御起肠道感染，决定于宿主防御 机能的
14、强弱、感染菌量的大小机能的强弱、感染菌量的大小 及微生物的毒力。及微生物的毒力。l1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道 后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮 细胞上复制，使细胞发生空泡变 性和坏死，其微绒毛肿胀，排列 紊乱和变短，致使小肠粘膜回吸 收水分和电解质的能力受损，肠 液在肠腔内大量积聚而引起腹泻 。2.2.细菌性肠炎细菌性肠炎 (1)(1)肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎: :各种产生肠毒素的各种产生肠毒素的 细菌可引起细菌可引起分泌性分泌性腹泻，如霍乱弧腹泻，如霍乱弧 菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯 曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜 杆菌等。病原
15、体侵入肠道后，一般杆菌等。病原体侵入肠道后，一般 仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细 胞刷状缘，不侵入肠粘膜。胞刷状缘，不侵入肠粘膜。细菌在肠腔中释放细菌在肠腔中释放2 2种肠毒种肠毒 素素, ,一种为一种为不耐热肠毒素不耐热肠毒素，与小，与小 肠细胞膜上的受体结合后激活肠细胞膜上的受体结合后激活 腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺 苷苷(ATP)(ATP)转变为环磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷 (CAMP)(CAMP)，CAMPCAMP增多后即抑制增多后即抑制 小肠绒毛上皮细胞吸收小肠绒毛上皮细胞吸收Na+Na+、ClCl- - 和水，并促进肠腺分泌和水
16、，并促进肠腺分泌ClCl- -; ; 另一种为耐热肠毒素，通过激 活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷 (GTP)转变为环磷酸鸟苷CGMP) ，CGMP增多后亦使肠上皮细胞 减少Na+和水的吸收、促进Cl- 分泌。两者均使小肠液总量增 多，超过结肠的吸收限度而发 生腹泻, 导致患儿脱水和电解质 紊乱。(2)(2)侵袭性肠炎侵袭性肠炎: : 各种侵袭性细菌感染可引各种侵袭性细菌感染可引渗透性渗透性 腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵 袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小 肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水 肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃 疡等病变。结肠不能充分吸收来疡等病变。结肠不能充分吸收来 自小肠的液体自小肠的液体, , 而发生水泻。而发生水泻。（二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻 主要由饮食不当引起主要由饮食不当引起,
