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1、药品临床应用管理知识重庆三峡医药高等专科学校药学系 李洁玉 QQ：936718623目标特殊人群用药注意事项什么是药物的相互作用？烟酒、食物对药物 有哪些影响？什么是药源性疾病？处方审核、管理的内容及注意事项有哪些？怎样进行儿童用药计算儿童用药应注意哪些问题老年人用药应注意哪些问题妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题肝功能不全者用药注意事项肾功能不全者用药注意事项烟酒茶对药物疗效的影响脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响1、儿童用药应注意哪些问题案例1：四川内江预防服药不适事件初步结论是儿童服用过 量 2010年7月14日，一位出现不良反应的孩子在医院接受治疗 。当日，四川省卫生厅通报，四川省内江市12
2、日发生一起群 体预防性服药不良反应事件。截至记者发稿之时，已发生不 良反应共104人，其中，1人死亡，住院治疗88人，门诊治 疗15人，住院病例中重症1人。 新华网内江月日电 四川内江市东兴区日通报 此次预防服药不适事件的初步结论，表示尚未查出与药品质 量有关，成人服用后不适属该药物的正常药物反应，岁 以下儿童用药和成人用量相当，属于剂量过大。 据东兴区疾控中心主任袁奇介绍，此次东兴区为预防疟疾 病毒传播，对麻湾村社人免费发药品。药品是 日上午通过四川省疾控中心正常渠道获得的合格品。整个发 放过程中没有盈利环节。成人药量是按药品说明书上一次服 用粒氯喹和粒伯氨喹。出现不适属于服药后必然的药物
3、反应。儿童取药量和成人一样。死亡儿童服药量超正常量6倍采访中记者了解到，内江市、东兴区疾控中心和椑南乡卫生 院工作人员在组织东兴区椑南乡麻湾村为预防疟疾进行预防 服药时，是按照每个成人4片磷酸氯喹片，3片磷酸伯氨喹片 ，每名儿童4片磷酸氯喹片的剂量进行发放和指导服用的， 其中磷酸氯喹片每粒为0.155克，大大超过了儿童预防用药 的适用剂量。 根据四川省疾控中心寄生虫病预防控制所副所长肖宁介绍， 用于预防疟疾时，儿童只需要每公斤体重对应4毫克到5毫克 药量，而磷酸氯喹片每粒为0.155克，4片达620毫克，按计 算需要一个124公斤的儿童吃下去才能够平安无事。此次事 件中死难的3岁女童孟雨珊体重
4、不足20公斤，她服用的预防 药物超正常量6倍。 1）严格掌握剂量，注意间隔时间2）根据小儿特点，选好给药途径一般胃肠道给药较安全，尽量采用口服给药 。皮下注射不适用于新生儿。较大婴幼儿可 肌肉注射。婴幼儿静脉给药不能滴注过快， 应按规定速度滴注。头皮给药不可涂得过多 过厚，用药时间不宜过长。3）小儿禁用的药物氯霉素：会使造血功能下降。 维生素K3和维生素L4，璜胺类药物，新生霉素，：易引起 新生儿黄疸。 链霉素，卡那霉素，庆大霉素：易引起耳神经和肾功能损害 。 麻黄类药物：易使新生儿烦躁不安，心跳加快。 滴鼻净或滴眼净含有盐酸甲唑啉：能使新生宝宝出现呼吸和 心跳减慢。 安乃近：易引起新生宝宝贫
5、血和便血。 安痛定，索米痛去痛片等常用退烧药含有氨基比林成分：易引起幼 儿服用感冒后出现血尿。 尼美舒利是一种非甾体抗炎药。国内外有大量的临床文献资 料显示，尼美舒利与布洛芬、对乙酰氨基酚 相比解热镇痛作 用起效更快，不良反应相当。 2010年11月26日，在北京儿 童用药安全国际论坛上，相关医学人员提醒，在儿童发热用 药的选择上需慎用尼美舒利，该药对中枢神经和肝脏造成损 伤的案例时常出现。2011年5月20日，国家食品药品监督管 理局发布通知，修改尼美舒利说明书，并禁止尼美舒利口服 制剂用于12岁以下儿童。磷霉素：5周岁以下儿童用药安全性未经临床验证 。 喹诺酮类（诺氟沙星。尚有氧氟沙星、培
6、氟沙星、 依诺沙星、环丙沙星）可引起小儿软骨发育障碍； 磺胺类可引起小婴儿黄疸，肾脏功能损害 ； 一些感冒药小儿也不能随便服用，如银翘片，感康 ，康必得，速效感冒胶囊等成人感冒药； 镇静助眠药；解热镇痛药(扑热息痛可以)；抑酸剂 ；泻药；氯霉素滴眼液不宜长期使用；滴鼻净等。 风油精虽然没有什么严重的副作用，但小儿很容易 把其弄到眼睛里或口中。 怎样进行儿童用药计算儿童用药应注意哪些问题老年人用药应注意哪些问题妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题肝功能不全者用药注意事项肾功能不全者用药注意事项烟酒茶对药物疗效的影响脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响2、怎样进行儿童用药计算1）按体重计算：即按药典或药品说
7、明书上规 定的小儿每千克体重的用药剂量乘以小儿体 重的千克数，即可得到一天的用药量，然后 再按药品和病情要求分成数次服用。我国药 典对一些药物已规定了小儿剂量，如琥乙红 霉素为每日每千克体重30-50mg，分3-4次服 用。2）按照体表面积计算：一般认为此方法的科学性强，既适合于 成人又适合于各年龄组的儿童。不论年龄大小可按一个标准准确 给药。此法的缺点是计算方法复杂，首先要知道用药者的体表面 积大小，还得知道每平方米体表面积的用药量。体表面积计算公 式如下：体表面积（m2）体重（kg）0.0350.1 此公式适合于30公斤以下的小儿。对超过30公斤的小儿，体重每 增加5公斤，体表面积增加0.
8、1m2；对超过50公斤的小儿，体重 每增加10公斤，体表面积增加0.1m2 如体重为22公斤小儿的体表面积：220.0350.10.87m2。 如体重为40公斤小儿的体表面积：300.0350.10.2 1.35m2。 一些药物规定了每平方米体表面积的剂量，如仅知成人剂量，则 根据体表面积比例计算小儿剂量，公式为：小儿剂量成人剂量 小儿体表面积成人体表面积。成人体表面积可按1.73m2计算 。3）按成人剂量折算：很多药物仅规定了成人 剂量，药典对此采用按小儿年龄阶段折算的 方法解决。国内外小儿药物剂量根据成人剂 量折算方法有几十种，结果有的偏大，有的 偏小。中华人民共和国药典（1990年版，二
9、 部）所载的老幼剂量折算表是参考了20余种 不同计算法，认真细致地按小儿各年龄、体 重、体表面积和细胞外液量比例折算出来的 ，详见下面“老幼药物剂量折算表”：初生-1个月相当于成人剂量的比例1/18-1/14； 1-6个月相当于成人剂量的比例1 /14-1/7； 6个月-1岁相当于成人剂量的比例1/7-1/5； 1-2岁相当于成人剂量的比例1/5-1/4； 2-4岁相当于成人剂量的比例1 /4-1/3； 4-6岁相当于成人剂量的比例1/3-2/5； 6-9岁相当于成人剂量的比例2/5-1/2； 9-14岁相当于成人剂量的比例1/2-2 /3； 14-18岁相当于成人剂量的比例2/3-全量； 1
10、8-60岁相当于成人剂量的比例全量-3/4； 60岁以上相当于成人剂量的比例3/4。怎样进行儿童用药计算儿童用药应注意哪些问题老年人用药应注意哪些问题妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题肝功能不全者用药注意事项肾功能不全者用药注意事项烟酒茶对药物疗效的影响 脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响3、老年人用药应注意哪些问题 老年人由于生理、生化和病理的某些改变 ，他们代谢药物的能力和对某些药物的反应 与青年人有明显不同。据近年来美国“药物不 良反应流行病学监测系统”的报告，随着年龄 增长，药物不良反应的发生率显著增高，70 岁以上老年人药物不良反应为青年人的7 倍 。造成老年人药物不良反应发生率显著增高
11、的因素中居首位的就是医师、药师的责任。 1）注意不用或少用药物：老年人的机体日趋 老化，各系统的功能逐渐减退，如食欲降低 、睡眠减少、尿频、性欲减退、骨质疏松、 血压相对增高等，一般并非病症，无需药物 治疗。对患有多种疾病的老人，不宜盲目应 用多种药物，控制在34种，可单用者勿联 用，确实病情需要联用时，应了解各药间有 无相互作用的影响。2）老年人用药剂量的确定：老年人的生理功 能虽都有减退，但个体间也有差异，即使年 龄相同，功能衰减程度也不尽一致，故用药 时也应注意个体化。为保证用药安全，国内 一般主张从小剂量开始（采用成人常用量的1 / 3 一1 / 2 ) ，根据用药后的疗效，再逐渐调
12、整个体最适量。3 ）注意血药浓度监测：由于老年人肝、肾 功能减退，用药后容易产生蓄积，尤其是应 用安全范围小的药物有时可发生意外。所以 ，应注意观察和血药浓度监测。4）注意对药物反应的观察：老年人由于各脏器功 能减退，对大多数药物的敏感性较青年人高，特别 是应用心血管药物（强心昔、降压药）、镇痛药（ 吗啡、呱替吮）、中枢神经抑制药（地西浮、氯氮 草、巴比妥类药）、口服抗凝药（肝素、华法林） 等。如老年人神经系统功能减退、脑血流量、脑细 胞数及代谢活力均下降，对许多药物的直接或间接 的中枢抑制作用均很敏感，易引起神经或精神症状 。1984 年美国临床药理学会和FDA 曾共同召开关 于老年人临床用
13、药评价讨论会，会议建议：对老年 人应用治疗指数低的药物、肝首过效应显著的药物 、主要经肾排泄的药物和作用于中枢系统的药物要 特别注意观察，以防发生意外。怎样进行儿童用药计算儿童用药应注意哪些问题老年人用药应注意哪些问题妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题肝功能不全者用药注意事项肾功能不全者用药注意事项烟酒茶对药物疗效的影响脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响4、妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题案例2：上世纪60年代前后，欧美至少15个国家的医生都在 使用这种药治疗妇女妊娠反应，很多人吃了药后的确就不吐 了，恶心的症状得到了明显的改善，于是它成了“孕妇的理 想选择”（当时的广告用语）。于是，“反应停”被大量
14、生产、 销售，仅在联邦德国就有近100万人服用过“反应停”，“反应 停” 每月的销量达到了1吨的水平。在联邦德国的某些州，患 者甚至不需要医生处方就能购买到“反应停”。 但随即而来的是，许多出生的婴儿都是短肢畸形，形同 海豹，被称为“海豹肢畸形”。1961年，这种症状终于被证实 是孕妇服用“反应停”所导致的。于是，该药被禁用，然而， 受其影响的婴儿已多达1.2万名。 经过媒体的进一步披露，人们才发现，这起丑闻的产生 是因为在“反应停”出售之前，有关机构并未仔细检验其可能 产生的副作用。记者的发现震惊了世界，引起了公众的极大 愤怒，并最终迫使沙立度胺的销售者支付了赔偿。 1）妊娠期用药注意事项
15、对孕妇的影响 由于妊娠期妇女的特殊性，有些药 物对孕妇的不良影响要高于一般人群。据报道，患 肾盂肾炎的孕妇用大剂量四环素静脉滴注时，可引 起暴发性“肝脏代偿失调症候群”，死亡率很高。肾 盂肾炎可引起肾功能减退，加之孕妇肾脏循环功能 差，药物本身对肾脏又有毒性作用，可导致四环素 清除率下降，使四环素在血液中的含量过高，导致 孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎等，因此妊娠期禁 用四环素。另有报道，妊娠后期应用红霉素引发可 逆性肝脏损害的发生率高达10%15%，并可引起 阻塞性黄疽。 对胎儿的影响 细胞增殖早期(受精后至18 天左右)：此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分 化，细胞的功能活力处于同一水平，对药物
16、 无选择性中毒的表现，致畸作用无选择性地 影响所有细胞，其结果为胚胎死亡。如胚胎 死亡便会导致流产，如能存活则会发育成正 常个体。因此在受精后半个月左右，几乎见 不到药物的致畸作用。器官发生期(妊娠3 周至3个月)：为药物致畸的敏感期，以妊娠 2135天最为敏感。在此期，胎儿的心脏、 神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相 继发育，最易受外来药物的影响，引起胎儿 畸形 。胎儿形成期(妊娠3个月至足月)：为胎儿成长阶段。 在此期，胚胎已经出现中枢神经活动，如孕妇服用镇 静、安定、麻醉、止痛、抗组织胺或其他抑制中枢神 经的药物，可抑制胎儿神经的活动，并改变胎儿脑的 发育。如孕妇使用氨基糖苷类抗生素，可导致胎儿永 久性耳聋及肾脏损害;使用噻嗪类利尿药可引起胎儿电 解质紊乱、血小板减少症，甚至死胎;妊娠5个月后使 用四环素可使孩子出生后出现牙齿黄染、牙釉质发育 不全、骨生长障碍;孕妇摄入过量维生素
